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    麻醉药品临床应用指导原则

    前 言

    药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问

    题，引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关，由用

    药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致

    欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由

    于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重

    后果。

    麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药

    品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医

    疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流

    入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。根据国际《麻醉药品单

    一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些

    药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只

    限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。公约要求

    各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其

    包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和

    科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国

    药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物

    滥用。 为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于 1987 年颁布了《麻醉

    药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管

    理等均作出了明确规定。2005 年 8 月，国务院重新修订并颁布了《麻

    醉药品和精神药品管理条例》 ，于 2005 年 11 月 1 日起施行。 根据 《麻

    醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国

    务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则， 使用麻醉药品和精神药

    品。

    受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会

    和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了 《麻醉药品临

    床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了 2005 年

    国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精

    神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用

    方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医

    务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。

    中华医学会

    中国医院协会药事管理专业委员会

    中国药学会医院药学专业委员会

    概 述

    《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管

    理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和

    使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛

    时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。

    一、疼痛治疗的基本原则

    规范的疼痛处理(Good Pain Management ，GPM)是目前倡导的镇痛治疗新

    观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现

    的并发症。

    (一)明确治疗目的：

    缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社

    会关系的维护和改善。

    (二)疼痛的诊断与评估：

    1.掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断

    与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：

    (1)疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。(2)既往接受

    的诊断、 检查和评估的方法， 其他来源的咨询结果、 结论以及手术和药品治疗史。

    (3)药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。(4)有目的进行体

    格检查。(5)疼痛性质和程度的评估。

    疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患

    者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。

    2. 定期再评价：

    关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性

    疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化)及患者的依从性。 凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积

    药物等，以防药物不良应用和非法流失。

    (三)制定治疗计划和目标：

    规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛

    治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。

    规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法

    的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。

    治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及

    患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

    对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故

    镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问

    题的识别和处理。

    (四)采取有效的综合治疗：

    采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物

    治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、 非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。

    对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药； 对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待

    因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效

    阿片类药。 在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药， 如抗抑郁药、 抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于

    兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织(WHO)

    提出的三阶梯镇痛原则。

    非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。 可供选用的

    方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与

    非药物疗法宜结合使用。

    (五)药物治疗的基本原则：

    1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

    2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴

    剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可

    选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

    3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特

    点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还

    可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1

    小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起

    效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72

    小时，每3天给药 1次。故定时给药是非常重要的。

    4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性

    疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般

    为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制

    的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐

    下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首

    先停药1～2次，再将剂量减少50%～70% ......