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编号:11636186
虚劳.doc
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    56题干:

    张××,女,35岁,工人,2003-2-18入院,患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查体:T:36.80C,P:104次/分,R:22次/分,BP:17/9Kpa。神志清,面色萎黄,睑结膜苍白,指甲淡白,舌质淡,苔薄白,脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。

    标准答案: 住 院 病 历

    姓名:张××性别:女

    年龄:35岁民族:汉族

    婚况:已婚职业:工人

    主诉:头晕目眩一年,加重一周。

    现病史:患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。

    刻下:头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急 。

    既往史:既往健康,无其他重要病史可载。

    个人史:生活无不良嗜好。

    过敏史:无药物及食物过敏史。

    婚育史:已婚,生育一女。

    家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。

    体格检查:

    T:36.8℃ P:104次/分 R:22次/分 BP:17/9Kpa

    整体状况:神志清,精神萎软,营养中等,发育良好,语言清晰,声音低,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细涩。

    皮肤粘膜及淋巴结:无瘀点瘀斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

    头面部: 头颅无畸形,头发光泽可,头皮无异常;面色萎黄,睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。

    颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

    胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常 ......

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