心力衰竭的药物治疗.doc
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心力衰竭的药物治疗
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一、利尿剂
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂包括袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 利尿剂治疗心衰时注意点：
1.利尿剂应从小剂量开始。
2.排钾利尿剂应与潴钾利尿剂联合应用。
3.一般应与其他药物如ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
4.一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
5.应用过程中注意监测电解质及肾功能。
(一)袢利尿剂
呋噻米 用法：口服起始量20-40mg，1日1-2次，必要时6-8小时后追加20-40mg，最大剂量1日600mg，但是一般控制在100mg以内，分2-3次服用。急性左心衰时起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
布他美尼 用法：口服起始量0.5-1.0mg，必要时4-5小时重复，最大剂量1日10mg。急性左心衰时起始1-2mg静脉注射，必要时间隔20分钟重复。
(二)噻嗪类利尿剂
不良反应：
1.电解质丢失，尤其是低钠，低钾、低镁。后二者易诱发心律失常。
2.低血压和氮质血症。见于过量使用时，但也可能是心力衰竭恶化的表现。
3.神经内分泌激活。故应与ACEI以及β-受体阻滞剂联合应用。
4.高尿酸血症，糖代谢异常。
氯噻酮 用法：口服起始量12.5-25mg，1日1次，最大剂量1日100mg。
氢氯噻嗪 用法：口服起始量25mg，1日1-2次或隔日治疗，最大剂量1日200mg。每日100mg时已达最大效应，再增加剂量亦无效。
(三)保钾利尿剂
不良反应：高钾血症；低钠血症；胃肠道反应
氨苯蝶啶 用法：口服起始量50-75mg，1日2次，与其他利尿剂合用时，剂量减少，最大剂量1日200mg。
阿米洛利 用法：口服起始量2.5-5mg，1日1次，最大剂量1日20mg。
二、血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制：(1)抑制循环和组织中的肾素-血管紧张素系统；(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
不良反应：
1. 低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。
2. 肾功能恶化，尤其是已有明显肾功能损害者。
3. 咳嗽，其特点为干咳，停药后咳嗽消失，要注意排除其他原因引起的咳嗽。
4. 高血钾，因可阻止醛固酮合成而减少钾的丢失。易出现于原肾功能不良，或口服补钾药及保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时发生高血钾。
5. 血管性水肿，较为罕见，但危险性较大，多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿， 应该避免所有的ACEI。
6.头痛，眩晕，失眠等。
注意点：
1. 从小剂量开始，如能耐受每隔3-7天增加剂量。
2. 开始治疗后的1-2周内应监测肾功能和血钾。
3. 应告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险化。
4. 需无限期、终生应用。应尽可能用到目标剂量或最大耐受剂量。
禁忌证：
1. 对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女绝对禁用ACEI。
2. 对双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高(>225μmol/l或>3mg/dl)，高血钾症(>5.5mmol/l)，低血压(收缩压<90mmHg时)应慎用ACEI，对低血压者待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
常用ACEI的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg Tid50mg Tid依那普利2.5mg Bid10-20mg Bid福辛普利5-10mg qd40mg qd赖诺普利2.5-5mg qd20-40mg qd奎那普利5mg Bid20mg Bid雷米普利1.25-2.5mg qd10mg qd培朵普利2mg qd8-16mg qd赖诺普利2.5mg qd5-10mg qd西拉普利1.25mg qd2.5-5mg qd
三、β-受体阻滞剂
适用于所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者均必须应用β-受体阻滞剂、除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂应用的基础上应用β-受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级的患者在病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药的情况下，在医师的指导下应用。必须指出的是目前有证据对慢性心力衰竭有效的β-受体阻滞剂仅有3种：选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、兼有β1、β2和α1受体阻滞剂作用的卡维地洛。作用机制：慢性心力衰竭的患者存在肾上腺素能系统的过度激活和β1-受体的过度表达而介导心肌重构和心腔扩大，β-受体阻滞剂通过阻断上述环节还减缓心力衰竭的进展。
β-阻滞剂具体用量 药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片12.5mg qd150-200mg/d卡维地洛3.125mg Bid50-100mg/d 比索洛尔1.25mg qd10mg/d
不良反应：
1. 低血压
2. 心动过缓及房室传导阻滞
3. 心衰加重
4. 对血脂、血糖的影响
注意点：
1. 不能用于抢救，只有在病情稳定时才能加用β-受体阻滞。
2. 应从小剂量开始，严重的观察有无副作用，逐渐的增加剂量。不能突然撤药，以免引起病情恶化。
3. 应尽可能地用到目标剂量或最大耐受剂量。
4. 应向患者交代症状的改善要在治疗2-3个月后才出现，即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险，不良反应常在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。
禁忌证：
1. 支气管痉挛性疾病
2. 心动过缓(心率<60次/min)
3. 二度以及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)
4. 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用
四、洋地黄制剂
适用于对慢性收缩性心力衰竭患者用于改善临床症状，尤其是心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动者。没有明显降低心力衰竭患者死亡率。作用机制：主要通过抑制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。
地高辛：每日0.125-0.25mg，70岁以上或有肾功能受损者0.125mg，每日或隔日1次。
西地兰： 首剂0.4-0.6mg静脉注射，以后2-4小时可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。
不良反应：
1. 胃肠道症状(厌食，恶心和呕吐)
2. 心律失常(期前收缩，折返性心律失常和传导阻滞)
3. 中枢神经系统反应(视觉异常，定向力障碍，昏睡及精神错乱)
禁忌证：
1. 窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护者
2. 肥厚梗阻型心肌病
3. 急性心肌梗死的24小时内(相对)
4. 单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者(相对)
5. 预激综合征伴心房颤动或扑动
6. 室性心动过速
注意点：
1. 肾功能减退者应减少剂量。尤其是老年人。
2. 不推荐应用于无症状的左室收缩功能障碍者(NYHA I级)。
3. 注意其副作用的发生，尤其是心脏的副作用。
五、醛固酮拮抗剂
目前认为对NYHA心功能IV级的心力衰竭患者，可考虑应用醛固酮拮抗剂。作用机制：阻断醛固酮对心脏结构和功能的不良作用(心肌重塑，特别是纤维化)。 螺内酯 用法：20mg，每日1次。ACC/AHA慢性心衰治疗指南建议：起始量12.5-25mg/d，最大量25mg，每日1-2次。不良反应有高钾血症、低钠血症、肾功能恶化。
依普利酮 用法： ACC/AHA慢性心衰治疗指南建议：起始量25mg，每日1次，最大量50mg，每日1次。
注意点： 男性Scr=<2.5mg/dl，女性Scr=<2.0mg/dl，血钾<5.0mmol/l时应用。 监测肾功能和电解质。
六、Ang Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
虽然对心力衰竭有效，但大规模的临床试验尚未证实优于ACEI，由于其副作用较少，可用于不能耐受ACEI的患者。作用机制：主要是通过抑制了Ang I转换成AngⅡ，减少后者与AngⅡ受体结合，从而抑制了心力衰竭时RAS系统的长期激活。不良反应：应注意ARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。对β-受体阻滞剂有禁忌时，可ARB与ACEI合用。
ARB的用法用量 药物起始量最大量氯沙坦25-50mg,每日1次50-100mg,每日1次缬沙坦40-60mg,每日2次160mg,每日2次坎地沙坦4-8mg, 每日1次 32mg, 每日1次
七、环腺苷酸依赖性正性肌力药物
适用于各种原因引起的急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重期的短期治疗。作用机制：通过提高细胞内的cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用
八、β-肾上腺素能激动剂
多巴份丁胺 用法：静脉滴注每分钟2.5-10ug/kg。
不良反应：心悸，头痛，胸痛等。
注意事项：心房颤动，高血压，严重的主动脉瓣狭窄，低血容量，室性心律失常，急性心肌梗死慎用；肥厚梗阻型心肌病不宜使用；用药期间监测血压，心率，心律。
九、磷酸二酯酶抑制剂
米力农 用法：静脉注射负荷量25-75ug/kg，继之以0.25-1.0ug.(kg.min)-1维持静滴。每日最大量<1.13 mg/kg。疗程不超过2周。
氨力农 用法：静脉注射负荷量0.75mg/kg，2-3分钟缓慢静脉注射，继之以5-10ug.(kg.min)-1维持静滴。每日最大量<10 mg/kg。疗程不超过2周。
不良反应：胃肠道反应：食欲减退，恶心，呕吐；心律失常：室性心律失常；低血压。
注意：严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的患者，急性心肌梗死患者慎用；用药期间监测血压，心率，心律
心力衰竭的药物治疗
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一、利尿剂
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂包括袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 利尿剂治疗心衰时注意点：
1.利尿剂应从小剂量开始。
2.排钾利尿剂应与潴钾利尿剂联合应用。
3.一般应与其他药物如ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
4.一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
5.应用过程中注意监测电解质及肾功能。
(一)袢利尿剂
呋噻米 用法：口服起始量20-40mg，1日1-2次，必要时6-8小时后追加20-40mg，最大剂量1日600mg，但是一般控制在100mg以内，分2-3次服用。急性左心衰时起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
布他美尼 用法：口服起始量0.5-1.0mg，必要时4-5小时重复，最大剂量1日10mg。急性左心衰时起始1-2mg静脉注射，必要时间隔20分钟重复。
(二)噻嗪类利尿剂
不良反应：
1.电解质丢失，尤其是低钠，低钾、低镁。后二者易诱发心律失常。
2.低血压和氮质血症。见于过量使用时，但也可能是心力衰竭恶化的表现。
3.神经内分泌激活。故应与ACEI以及β-受体阻滞剂联合应用。
4.高尿酸血症，糖代谢异常。
氯噻酮 用法：口服起始量12.5-25mg，1日1次，最大剂量1日100mg。
氢氯噻嗪 用法：口服起始量25mg，1日1-2次或隔日治疗，最大剂量1日200mg。每日100mg时已达最大效应，再增加剂量亦无效。
(三)保钾利尿剂
不良反应：高钾血症；低钠血症；胃肠道反应
氨苯蝶啶 用法：口服起始量50-75mg，1日2次，与其他利尿剂合用时，剂量减少，最大剂量1日200mg。
阿米洛利 用法：口服起始量2.5-5mg，1日1次，最大剂量1日20mg。
二、血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制：(1)抑制循环和组织中的肾素-血管紧张素系统；(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
不良反应：
1. 低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。
2. 肾功能恶化，尤其是已有明显肾功能损害者。
3. 咳嗽，其特点为干咳，停药后咳嗽消失，要注意排除其他原因引起的咳嗽。
4. 高血钾，因可阻止醛固酮合成而减少钾的丢失。易出现于原肾功能不良，或口服补钾药及保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时发生高血钾。
5. 血管性水肿，较为罕见，但危险性较大，多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿， 应该避免所有的ACEI。
6.头痛，眩晕，失眠等。
注意点：
1. 从小剂量开始，如能耐受每隔3-7天增加剂量。
2. 开始治疗后的1-2周内应监测肾功能和血钾。
3. 应告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险化。
4. 需无限期、终生应用。应尽可能用到目标剂量或最大耐受剂量。
禁忌证：
1. 对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女绝对禁用ACEI。
2. 对双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高(>225μmol/l或>3mg/dl)，高血钾症(>5.5mmol/l)，低血压(收缩压<90mmHg时)应慎用ACEI，对低血压者待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
常用ACEI的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg Tid50mg Tid依那普利2.5mg Bid10-20mg Bid福辛普利5-10mg qd40mg qd赖诺普利2.5-5mg qd20-40mg qd奎那普利5mg Bid20mg Bid雷米普利1.25-2.5mg qd10mg qd培朵普利2mg qd8-16mg qd赖诺普利2.5mg qd5-10mg qd西拉普利1.25mg qd2.5-5mg qd
三、β-受体阻滞剂
适用于所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者均必须应用β-受体阻滞剂、除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂应用的基础上应用β-受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级的患者在病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药的情况下，在医师的指导下应用。必须指出的是目前有证据对慢性心力衰竭有效的β-受体阻滞剂仅有3种：选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、兼有β1、β2和α1受体阻滞剂作用的卡维地洛。作用机制：慢性心力衰竭的患者存在肾上腺素能系统的过度激活和β1-受体的过度表达而介导心肌重构和心腔扩大，β-受体阻滞剂通过阻断上述环节还减缓心力衰竭的进展。
β-阻滞剂具体用量 药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片12.5mg qd150-200mg/d卡维地洛3.125mg Bid50-100mg/d 比索洛尔1.25mg qd10mg/d
不良反应：
1. 低血压
2. 心动过缓及房室传导阻滞
3. 心衰加重
4. 对血脂、血糖的影响
注意点：
1. 不能用于抢救，只有在病情稳定时才能加用β-受体阻滞。
2. 应从小剂量开始，严重的观察有无副作用，逐渐的增加剂量。不能突然撤药，以免引起病情恶化。
3. 应尽可能地用到目标剂量或最大耐受剂量。
4. 应向患者交代症状的改善要在治疗2-3个月后才出现，即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险，不良反应常在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。
禁忌证：
1. 支气管痉挛性疾病
2. 心动过缓(心率<60次/min)
3. 二度以及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)
4. 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用
四、洋地黄制剂
适用于对慢性收缩性心力衰竭患者用于改善临床症状，尤其是心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动者。没有明显降低心力衰竭患者死亡率。作用机制：主要通过抑制心力衰竭心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。
地高辛：每日0.125-0.25mg，70岁以上或有肾功能受损者0.125mg，每日或隔日1次。
西地兰： 首剂0.4-0.6mg静脉注射，以后2-4小时可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。
不良反应：
1. 胃肠道症状(厌食，恶心和呕吐)
2. 心律失常(期前收缩，折返性心律失常和传导阻滞)
3. 中枢神经系统反应(视觉异常，定向力障碍，昏睡及精神错乱)
禁忌证：
1. 窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护者
2. 肥厚梗阻型心肌病
3. 急性心肌梗死的24小时内(相对)
4. 单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者(相对)
5. 预激综合征伴心房颤动或扑动
6. 室性心动过速
注意点：
1. 肾功能减退者应减少剂量。尤其是老年人。
2. 不推荐应用于无症状的左室收缩功能障碍者(NYHA I级)。
3. 注意其副作用的发生，尤其是心脏的副作用。
五、醛固酮拮抗剂
目前认为对NYHA心功能IV级的心力衰竭患者，可考虑应用醛固酮拮抗剂。作用机制：阻断醛固酮对心脏结构和功能的不良作用(心肌重塑，特别是纤维化)。 螺内酯 用法：20mg，每日1次。ACC/AHA慢性心衰治疗指南建议：起始量12.5-25mg/d，最大量25mg，每日1-2次。不良反应有高钾血症、低钠血症、肾功能恶化。
依普利酮 用法： ACC/AHA慢性心衰治疗指南建议：起始量25mg，每日1次，最大量50mg，每日1次。
注意点： 男性Scr=<2.5mg/dl，女性Scr=<2.0mg/dl，血钾<5.0mmol/l时应用。 监测肾功能和电解质。
六、Ang Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
虽然对心力衰竭有效，但大规模的临床试验尚未证实优于ACEI，由于其副作用较少，可用于不能耐受ACEI的患者。作用机制：主要是通过抑制了Ang I转换成AngⅡ，减少后者与AngⅡ受体结合，从而抑制了心力衰竭时RAS系统的长期激活。不良反应：应注意ARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。对β-受体阻滞剂有禁忌时，可ARB与ACEI合用。
ARB的用法用量 药物起始量最大量氯沙坦25-50mg,每日1次50-100mg,每日1次缬沙坦40-60mg,每日2次160mg,每日2次坎地沙坦4-8mg, 每日1次 32mg, 每日1次
七、环腺苷酸依赖性正性肌力药物
适用于各种原因引起的急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重期的短期治疗。作用机制：通过提高细胞内的cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用
八、β-肾上腺素能激动剂
多巴份丁胺 用法：静脉滴注每分钟2.5-10ug/kg。
不良反应：心悸，头痛，胸痛等。
注意事项：心房颤动，高血压，严重的主动脉瓣狭窄，低血容量，室性心律失常，急性心肌梗死慎用；肥厚梗阻型心肌病不宜使用；用药期间监测血压，心率，心律。
九、磷酸二酯酶抑制剂
米力农 用法：静脉注射负荷量25-75ug/kg，继之以0.25-1.0ug.(kg.min)-1维持静滴。每日最大量<1.13 mg/kg。疗程不超过2周。
氨力农 用法：静脉注射负荷量0.75mg/kg，2-3分钟缓慢静脉注射，继之以5-10ug.(kg.min)-1维持静滴。每日最大量<10 mg/kg。疗程不超过2周。
不良反应：胃肠道反应：食欲减退，恶心，呕吐；心律失常：室性心律失常；低血压。
注意：严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的患者，急性心肌梗死患者慎用；用药期间监测血压，心率，心律
附件资料：
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- 慢性心力衰竭诊断治疗指南.pdf
- 2008ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
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- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf
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- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
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