危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南.doc
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参见附件(289kb)。
危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南
Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美国危重病协会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的危重病医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)工作组与美国卫生系统药剂师协会(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)合作，并在美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。
美国危重病医学会(ACCM)拥有为多学科危重病医学做出成就和贡献的成员，是掌握危重病实践专业知识的危重病学会(SCCM)的顾问团体。ACCM为危重病医师制订了处置指南和临床实践指标。持续发展新的指南和实践指标，同时系统性回顾和修订现行的指南和指标。
特别感谢E. Wesley Ely医学博士为谵妄部分做出的贡献。
危重病协会的通讯地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。网站：www.sccm.org。
关键词：止痛；镇静；循证医学；芬太尼；氢吗啡酮；吗啡；劳拉西泮；咪达唑仑；异丙酚；氟哌啶醇；指南
Copyright (c) 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
使危重病患者维持理想的舒适水平和安全是危重病医师的共同目标。美国危重病协会(SCCM)的危重病医学会(ACCM)于1995年发布理想使用镇静剂和止痛剂的实践指南，建议分层使用镇静剂和止痛剂，其依据主要为专家意见(1)。这些临床实践指南代替了曾发表的指南，并且评估了自1994年以来比较这些药物的文献。读者应当参阅所附介绍，了解制订这些指南的方法(2)。
本文限于探讨长时间镇静和止痛。和以往的实践指南相同，本文探讨12岁以上的患者。讨论主要集中于机械通气患者的治疗。不包括地区性技术的讨论。附录A总结了本文的建议。
止痛
在这些指南中，"止痛"定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房(ICU)患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备(例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管)、常规护理(例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动)、长期制动引起(3, 4)。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。ICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越[S1]。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢(5, 6)。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应(7, 8)。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍(9)。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症(10)。
调查一些患者的ICU经历时发现，他们的疼痛没有得到缓解(3, 11, 12)。多种因素能够影响疼痛的感觉，例如对疼痛的预计、以往的疼痛经历、患者的情绪状态和认识过程(11)。应当教育患者疼痛的可能性，并指导其以适当的方式(例如使用评价工具或其它交流技术)交流他们的需求。应当与患者及其家庭交流治疗的目标。在许多情况下，疼痛可以被控制，但无法完全消除。应当解释对有效止痛剂的恐惧和对疼痛与止痛剂的误解。同样，医师对充分使用阿片类药物的认识偏差、对不良反应或成瘾性的错误担心可造成给予剂量的不足(13, 14)。教育医师和评估疼痛处理计划的质量可以改善止痛治疗，但这两项方案尚未普遍获得成功(4, 15)。卫生机构认可联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制订了疼痛评价和处理的标准，强调了适当的疼痛管理计划的重要性。
建议：全部危重病患者均有权获得对其疼痛的充分止痛和处理。(建议分级=C)
疼痛的评价
很少有文献直接探讨ICU内的疼痛评价。本报告回顾的文章包括对危重病患者疼痛评价工具的阐述，即使这些工具尚未在ICU患者中得到验证。对危重病患者疼痛的研究提示，系统并可靠地评价和记录非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指标是患者本人的报告(17)。应当评估疼痛的部位、特点、加重与缓解因素、强度。可以使用单维度工具评价疼痛强度，例如语言评价量表(VRS)、视觉模拟量表(VAS)和数字评价量表(NRS)。VAS采用10 cm长的水平线，两端具有从"无疼痛"到"重度疼痛"或"最剧烈的疼痛"的描述性语言。其变化包括垂直分隔或数值标记。VAS对多种患者人群可靠和有效(18)。虽然没有在ICU内特别检验，但VAS经常用于ICU(19-22)。老年患者可能难以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者选择描述其疼痛的数字，10代表最剧烈的疼痛。NRS也有效，并且与VAS相关，曾用于评价心脏手术患者的疼痛(21)。因为NRS能够通过书写或语言完成、适用于多个年龄组的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更为适宜。
多维度工具，例如McGill疼痛问卷(MPQ)和Wisconsin疼痛简表(BPQ)，可以评价疼痛的强度和感觉、感情、行为成分，但所需时间较长，在ICU环境中不实用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU内验证或使用。
虽然疼痛强度的最可靠指标是患者的报告，但危重病患者经常因为镇静、麻醉或使用神经肌肉阻滞剂 ......
危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南
Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美国危重病协会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的危重病医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)工作组与美国卫生系统药剂师协会(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)合作，并在美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。
美国危重病医学会(ACCM)拥有为多学科危重病医学做出成就和贡献的成员，是掌握危重病实践专业知识的危重病学会(SCCM)的顾问团体。ACCM为危重病医师制订了处置指南和临床实践指标。持续发展新的指南和实践指标，同时系统性回顾和修订现行的指南和指标。
特别感谢E. Wesley Ely医学博士为谵妄部分做出的贡献。
危重病协会的通讯地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。网站：www.sccm.org。
关键词：止痛；镇静；循证医学；芬太尼；氢吗啡酮；吗啡；劳拉西泮；咪达唑仑；异丙酚；氟哌啶醇；指南
Copyright (c) 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
使危重病患者维持理想的舒适水平和安全是危重病医师的共同目标。美国危重病协会(SCCM)的危重病医学会(ACCM)于1995年发布理想使用镇静剂和止痛剂的实践指南，建议分层使用镇静剂和止痛剂，其依据主要为专家意见(1)。这些临床实践指南代替了曾发表的指南，并且评估了自1994年以来比较这些药物的文献。读者应当参阅所附介绍，了解制订这些指南的方法(2)。
本文限于探讨长时间镇静和止痛。和以往的实践指南相同，本文探讨12岁以上的患者。讨论主要集中于机械通气患者的治疗。不包括地区性技术的讨论。附录A总结了本文的建议。
止痛
在这些指南中，"止痛"定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房(ICU)患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备(例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管)、常规护理(例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动)、长期制动引起(3, 4)。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。ICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越[S1]。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢(5, 6)。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应(7, 8)。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍(9)。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症(10)。
调查一些患者的ICU经历时发现，他们的疼痛没有得到缓解(3, 11, 12)。多种因素能够影响疼痛的感觉，例如对疼痛的预计、以往的疼痛经历、患者的情绪状态和认识过程(11)。应当教育患者疼痛的可能性，并指导其以适当的方式(例如使用评价工具或其它交流技术)交流他们的需求。应当与患者及其家庭交流治疗的目标。在许多情况下，疼痛可以被控制，但无法完全消除。应当解释对有效止痛剂的恐惧和对疼痛与止痛剂的误解。同样，医师对充分使用阿片类药物的认识偏差、对不良反应或成瘾性的错误担心可造成给予剂量的不足(13, 14)。教育医师和评估疼痛处理计划的质量可以改善止痛治疗，但这两项方案尚未普遍获得成功(4, 15)。卫生机构认可联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制订了疼痛评价和处理的标准，强调了适当的疼痛管理计划的重要性。
建议：全部危重病患者均有权获得对其疼痛的充分止痛和处理。(建议分级=C)
疼痛的评价
很少有文献直接探讨ICU内的疼痛评价。本报告回顾的文章包括对危重病患者疼痛评价工具的阐述，即使这些工具尚未在ICU患者中得到验证。对危重病患者疼痛的研究提示，系统并可靠地评价和记录非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指标是患者本人的报告(17)。应当评估疼痛的部位、特点、加重与缓解因素、强度。可以使用单维度工具评价疼痛强度，例如语言评价量表(VRS)、视觉模拟量表(VAS)和数字评价量表(NRS)。VAS采用10 cm长的水平线，两端具有从"无疼痛"到"重度疼痛"或"最剧烈的疼痛"的描述性语言。其变化包括垂直分隔或数值标记。VAS对多种患者人群可靠和有效(18)。虽然没有在ICU内特别检验，但VAS经常用于ICU(19-22)。老年患者可能难以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者选择描述其疼痛的数字，10代表最剧烈的疼痛。NRS也有效，并且与VAS相关，曾用于评价心脏手术患者的疼痛(21)。因为NRS能够通过书写或语言完成、适用于多个年龄组的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更为适宜。
多维度工具，例如McGill疼痛问卷(MPQ)和Wisconsin疼痛简表(BPQ)，可以评价疼痛的强度和感觉、感情、行为成分，但所需时间较长，在ICU环境中不实用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU内验证或使用。
虽然疼痛强度的最可靠指标是患者的报告，但危重病患者经常因为镇静、麻醉或使用神经肌肉阻滞剂 ......
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