当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃
编号:11547
危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南.doc
http://www.100md.com
    参见附件(289KB)。

    危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南

    Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美国危重病协会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的危重病医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)工作组与美国卫生系统药剂师协会(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)合作，并在美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。

    美国危重病医学会(ACCM)拥有为多学科危重病医学做出成就和贡献的成员，是掌握危重病实践专业知识的危重病学会(SCCM)的顾问团体。ACCM为危重病医师制订了处置指南和临床实践指标。持续发展新的指南和实践指标，同时系统性回顾和修订现行的指南和指标。

    特别感谢E. Wesley Ely医学博士为谵妄部分做出的贡献。

    危重病协会的通讯地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。网站：www.sccm.org。

    关键词：止痛；镇静；循证医学；芬太尼；氢吗啡酮；吗啡；劳拉西泮；咪达唑仑；异丙酚；氟哌啶醇；指南

    Copyright (c) 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.

    使危重病患者维持理想的舒适水平和安全是危重病医师的共同目标。美国危重病协会(SCCM)的危重病医学会(ACCM)于1995年发布理想使用镇静剂和止痛剂的实践指南，建议分层使用镇静剂和止痛剂，其依据主要为专家意见(1)。这些临床实践指南代替了曾发表的指南，并且评估了自1994年以来比较这些药物的文献。读者应当参阅所附介绍，了解制订这些指南的方法(2)。

    本文限于探讨长时间镇静和止痛。和以往的实践指南相同，本文探讨12岁以上的患者。讨论主要集中于机械通气患者的治疗。不包括地区性技术的讨论。附录A总结了本文的建议。

    止痛

    在这些指南中，"止痛"定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房(ICU)患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备(例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管)、常规护理(例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动)、长期制动引起(3, 4)。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。ICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越[S1]。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢(5, 6)。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应(7, 8)。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍(9)。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症(10)。

    调查一些患者的ICU经历时发现，他们的疼痛没有得到缓解(3, 11, 12)。多种因素能够影响疼痛的感觉，例如对疼痛的预计、以往的疼痛经历、患者的情绪状态和认识过程(11)。应当教育患者疼痛的可能性，并指导其以适当的方式(例如使用评价工具或其它交流技术)交流他们的需求。应当与患者及其家庭交流治疗的目标。在许多情况下，疼痛可以被控制，但无法完全消除。应当解释对有效止痛剂的恐惧和对疼痛与止痛剂的误解。同样，医师对充分使用阿片类药物的认识偏差、对不良反应或成瘾性的错误担心可造成给予剂量的不足(13, 14)。教育医师和评估疼痛处理计划的质量可以改善止痛治疗，但这两项方案尚未普遍获得成功(4, 15)。卫生机构认可联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制订了疼痛评价和处理的标准，强调了适当的疼痛管理计划的重要性。

    建议：全部危重病患者均有权获得对其疼痛的充分止痛和处理。(建议分级=C)

    疼痛的评价

    很少有文献直接探讨ICU内的疼痛评价。本报告回顾的文章包括对危重病患者疼痛评价工具的阐述，即使这些工具尚未在ICU患者中得到验证。对危重病患者疼痛的研究提示，系统并可靠地评价和记录非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指标是患者本人的报告(17)。应当评估疼痛的部位、特点、加重与缓解因素、强度。可以使用单维度工具评价疼痛强度，例如语言评价量表(VRS)、视觉模拟量表(VAS)和数字评价量表(NRS)。VAS采用10 cm长的水平线，两端具有从"无疼痛"到"重度疼痛"或"最剧烈的疼痛"的描述性语言。其变化包括垂直分隔或数值标记。VAS对多种患者人群可靠和有效(18)。虽然没有在ICU内特别检验，但VAS经常用于ICU(19-22)。老年患者可能难以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者选择描述其疼痛的数字，10代表最剧烈的疼痛。NRS也有效，并且与VAS相关，曾用于评价心脏手术患者的疼痛(21)。因为NRS能够通过书写或语言完成、适用于多个年龄组的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更为适宜。

    多维度工具，例如McGill疼痛问卷(MPQ)和Wisconsin疼痛简表(BPQ)，可以评价疼痛的强度和感觉、感情、行为成分，但所需时间较长，在ICU环境中不实用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU内验证或使用。

    虽然疼痛强度的最可靠指标是患者的报告，但危重病患者经常因为镇静、麻醉或使用神经肌肉阻滞剂，而无法交流其疼痛的水平。VAS和NRS都无法解决这个问题，因为它们依赖于患者与医护人员交流的能力。行为生理量表可用于评价这些患者的疼痛。在全部观察中，VAS与观察者报告的Faces量表呈中度一致，但随着疼痛强度的增加，一致性降低(19)。另一项试验使用了语言描述量表(VDS)评价麻醉后患者的疼痛，发现它与行为疼痛量表具有中度的相关性(r>0.60)(23)。比较行为生理量表和NRS，发现它们具有中度至强烈的相关性(24)。行为生理量表还评价了疼痛相关行为(运动、面部表情和体态)和生理学指标(心率、血压和呼吸频率)。但是，观察者的误差可以曲解或影响这些非特异性指标，从而低估患者表达的疼痛程度(12, 24-27)。

    研究人员对家庭成员或其他人员进行评估，判断其评价无法交流的ICU患者的疼痛程度的能力。虽然这些人能够评价73.5%的患者是否具有疼痛，但他们无法准确地阐述疼痛程度(53%)(28)。

    最适当的疼痛评价工具有赖于患者的参与、他/她的交流能力、医护人员解释疼痛行为或生理学指标的技能。

    建议：应当通过适用于患者人群并得到系统证实的量表，规律评价疼痛和对治疗的反应。(建议分级=C)

    如果可能，患者报告的疼痛水平是评价疼痛和对止痛剂应答的现行标准。推荐使用NRS评价疼痛。(建议分级=B)

    无法交流的患者应当通过对疼痛相关行为(运动、面部表情和体态)和生理学指标(心率、血压和呼吸频率)的主观观察，以及这些指标在止痛剂治疗后的变化，进行评价。(建议分级=B)

    止痛治疗

    非药物干预是维持患者舒适的重要方法，包括注意患者的适当体位、骨折的固定和消除物理刺激(例如，正确放置呼吸机管路，以避免牵拉气管插管)。使用热或冷治疗或许有效。改善患者舒适程度的其它非药物方法将在后面讨论。

    药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚。阿片类药物与大量中枢或外周的阿片受体相互作用，引起止痛效果。目前应用的阿片类药物对多种受体具有活性，其中μ和κ受体对止痛最重要。与其它受体的相互作用可以引起不良反应。最常用于ICU患者的止痛剂(芬太尼、吗啡和氢吗啡酮)将在随后阐述(29)。虽然曾报告阿芬太尼是具有镇静作用的止痛剂，但因为它在北美不常用而不进行深入探讨(29)。

    尚未在危重病患者中进行阿片类药物的比较试验。选择药物时，需要依据其药理特点和发生不良反应的可能性。表1列出了常用的阿片类药物和非阿片类药物的特点(30-32)。阿片类药物的优点包括起效快、易于调整剂量、母体药物或其代谢产物无蓄积、费用低廉。芬太尼的起效最快、作用时间最短，但重复使用可以造成蓄积和作用延长。吗啡的作用时间较长，因此应间断给予。但是，它的血管舒张作用可以引起低血压、活性代谢产物可以使肾功能不全患者出现镇静延长。氢吗啡酮的作用时间与吗啡相同，但它没有临床意义的活性代谢产物、不引起组织胺释放。哌替啶具有活性代谢产物，可以引起神经兴奋(忧虑、震颤、谵妄和癫痫)，并可以和抗抑郁药相互作用(禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，最好避免与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用)，因此不建议反复使用(17, 33, 34)。可待因没有止痛作用，因此对大多数患者无效。瑞芬太尼尚未在ICU患者中广泛研究，它的作用时间非常短，需要持续输入(35)。作用时间短对需要中断镇静以进行神经学检查的患者有益(35)。

    疾病状态，例如肾或肝功能不全，可以影响阿片类药物及其代谢产物的消除。全部患者均需调整剂量到期望的反应，并评价药物的长期作用。老年人需要减少阿片类药物的用量(30, 31, 36-39)。

    阿片类止痛剂的不良反应常见，并且经常出现于ICU患者。最重要的不良反应包括呼吸、血流动力学、中枢神经系统和胃肠道反应。呼吸抑制是自主呼吸患者或进行部分通气支持患者的严重不良反应。低血压可出现于血流动力学不稳定的患者、低血容量患者或交感张力增高的患者(40)。低血容量患者由于抗交感作用、迷走诱发性心动过缓和组织胺释放等多种因素，造成阿片介导的低血压(41, 42)。阿片导致的意识水平降低可以干扰对危重病患者的临床评价，而幻觉可以增加一些患者的激越。危重病患者经常出现胃潴留和肠梗阻，阿片类药物增加了肠动力不足(43, 44)。常规预防性使用刺激性泻剂能够减少便秘。因为胃动力不足，需要通过鼻肠管给予肠内营养(45)。虽然资料缺乏一致并且临床意义不明，但阿片类药物可以升高颅脑损伤患者的颅内压(46-48)。

    阿片类药物的给予方式。预防疼痛比治疗已出现的疼痛更有效。虽然尚未明确证实对患者预后的影响，但当以"按需"方式给予患者药物时，他们得到的药物可能低于处方剂量，并出现治疗的明显延迟(49)。应当持续或依据预定的间隔给予止痛剂，需要时还将追加剂量(17)。与肌肉注射相比，静脉内给药的剂量通常更低、更频繁地调整剂量以使患者舒适。肌肉注射不建议用于血流动力学不稳定的患者，因为其灌注改变和吸收不稳定。如果使用持续输入，治疗方案应当包括每天从止痛和镇静中苏醒，从而更有效地调整止痛剂用量、减少吗啡的总用量(50)。每日苏醒与机械通气和ICU停留时间较短相关(50)。应当为每例患者制订疼痛控制计划和治疗目标，并且当临床病情变化时重新评估。图1展示了机械通气患者使用阿片类止痛剂的规则。应当记录止痛剂医嘱，以调整至达到止痛目标的剂量，并衡量不良反应的潜在影响。

    在非危重病患者中，患者自控止痛(PCA)能够获得稳定的药物浓度、良好的止痛质量、较少镇静、较少的阿片类药物用量，并可能减少呼吸道并发症等不良反应(10, 51)。而且，基础速度或持续输入模式能够用于睡眠中的可靠止痛。使用PCA时，对患者的选择非常重要，应当特别注意患者的认知、血流动力学储备和以往的阿片类药物暴露情况。PCA设备还能够用于护士控制的止痛。文案工作的消除能够使止痛治疗更加及时。

    芬太尼还能够以皮肤贴剂的形式用于血流动力学稳定、需要长期止痛的患者。贴剂稳定释放药物，但吸收程度则依据渗透性、温度、灌注和皮肤厚度而不同。患者的峰值血浆浓度差异很大。不建议将芬太尼贴剂用于急性疼痛，因为它在12~24小时后才达到峰效应，取下贴剂后也需要相同的延迟时间方可结束作用。应当采用快速作用的药物治疗反跳性疼痛。

    长期止痛后，不建议使用纳洛酮等反转剂，因为它能够造成戒断症状并可能引起恶心、心脏应激和心律失常。具有激动剂-拮抗剂作用的止痛剂，例如纳布啡、布托啡诺和丁丙诺啡，也能够引起戒断症状，并应当在长期使用阿片类药物时避免使用。

    建议：应当为每例患者制订治疗计划和止痛目标并且传达给全部医护人员，以确保一致的止痛治疗。(建议分级=C)

    如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用芬太尼、氢吗啡酮和吗啡。(建议分级=C)

    定期给予或持续输入阿片类药物优于"按需"给予，以确保持续止痛。如果患者能够理解和操作设备，则可以使用PCA设备给予阿片类药物。(建议分级=B)

    用于急性疼痛患者的快速止痛时，首选芬太尼。(建议分级=C)

    对于血流动力学不稳定或肾功能不全的患者，首选芬太尼或氢吗啡酮。(建议分级=C)......（后略) ......