心内科常见急诊的诊断与处置.ppt
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参见附件(1714kb)。
心内科常见急诊的诊断与处置
? yishengqian
涉及心脏急救的学科
? 一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科；
? 涉及医院急诊，且延伸院前现场急救；
? 不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。
? 构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。
中-美国五种最常见死亡原因
(1998 年WHO统计)
中 国 美 国
心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3%
癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2%
COPD 14.9% 意外伤害 4.4%
意外伤害 7.1% 肺炎 3.8%
自杀 4.4% COPD 3.5%
心脏性猝死的严重状况
每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人
急性心肌梗死的急救和治疗
酒 泉 市 人 民 医 院心内科
急性冠脉综合征概述
? 定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。
? 包括：AMI(ST段抬高与压低，Q波与非Q波)
U A(不稳定型心绞痛)
? 现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：
I、急性冠脉综合征
II、稳定型心绞痛
急性心肌梗塞(AMI)
? AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死
? 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞
? 及时诊断是正确治疗的基础；
? 诊断：典型的临床表现
ECG动态演变 有任何2个均可
心肌酶异常? 确诊
急性心肌梗塞(AMI)
? 因此，持续胸痛>30 ',伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁(V1-6)、下壁(II、 III、 AVF、 V7-9)导联ST?或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。
? 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。
AMI的特殊表现
? 以心衰为首发表现- 急性肺水肿
? 以晕厥为首发表现- AVB伴大汗、面色苍白、HR30-40bpm
? 以心源性休克为首发表现-AVB伴BP ? 、HR?
? 以上腹痛为首发表现- 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
AMI的鉴别诊断
? 主动脉夹层动脉瘤
- 胸痛剧烈，无ECG变化
? 心绞痛
- 胸痛<30 '
? 急性肺栓塞
- ECG SI QIII TIII
? 气胸
- CXR可鉴别
? 心包炎、心肌炎
- ECG广泛ST上抬
? 急腹症
- 有腹部体征，ECG无变化
AMI治疗的历史
AMI的两大死因：
心律失常(如Vf)
泵衰竭(心衰和休克)
AMI治疗的历史
? 过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括：
? CCU的建立(心电监测、除颤、血液动力学监测)
? 药物治疗进展(?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI)
? 再灌注治疗进展(溶栓和PTCA)
? 30天病死率从CCU前期的30%?CCU期的15% ?再灌注时期的5%。
AMI的治疗原则
? 持续心电监测，及时发现和处理心律失常
? 维持血液动力学稳定
? 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通
? 降低心肌耗氧量
AMI的治疗流程
? 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；
? 再灌注治疗： 溶栓(IV)；急诊PTCA
? 药物治疗：硝酸酯、?-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；
? 并发症治疗-- 心律失常 低血压 再梗塞
心力衰竭 心源性休克
机械并发症 梗塞后心绞痛
? 梗塞恢复期(出院前)的治疗 - 血运重建术PTCA
CABG
一般治疗
? 立即收入CCU： 卧床休息
(PTCA者入导管室) 持续心电、血压监测、吸氧
建立IV通道
立即给予ASP300mg P.o
PTCA再加抵克力得500mg或
氯比格雷300mg P.o
做好溶栓或PTCA的准备工作
给予镇静、通便和半流饮食
? 一般治疗
? 镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 '可重复，总量?15mg。
作用：镇痛+抗心肌缺血
副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐
NTG IV 10-20?g/min，根据血压调整 剂量。
作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40%
副作用：BP?，RV MI时易发生
?-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安
作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构
副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。
再灌注治疗(Reperfusion therapy)
? 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；
? 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；
? 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；
? 降低住院病死率，并改善长期预后；
? 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；
? 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA+支架植入；
? CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。
溶栓治疗
优点：
? 国内已普及和推广；
? 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；
? 基层医院也可开展；
? 再通率可达60-80%。
溶栓治疗
缺点：
? 有禁忌证； ......
心内科常见急诊的诊断与处置
? yishengqian
涉及心脏急救的学科
? 一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科；
? 涉及医院急诊，且延伸院前现场急救；
? 不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。
? 构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。
中-美国五种最常见死亡原因
(1998 年WHO统计)
中 国 美 国
心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3%
癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2%
COPD 14.9% 意外伤害 4.4%
意外伤害 7.1% 肺炎 3.8%
自杀 4.4% COPD 3.5%
心脏性猝死的严重状况
每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人
急性心肌梗死的急救和治疗
酒 泉 市 人 民 医 院心内科
急性冠脉综合征概述
? 定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。
? 包括：AMI(ST段抬高与压低，Q波与非Q波)
U A(不稳定型心绞痛)
? 现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：
I、急性冠脉综合征
II、稳定型心绞痛
急性心肌梗塞(AMI)
? AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死
? 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞
? 及时诊断是正确治疗的基础；
? 诊断：典型的临床表现
ECG动态演变 有任何2个均可
心肌酶异常? 确诊
急性心肌梗塞(AMI)
? 因此，持续胸痛>30 ',伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁(V1-6)、下壁(II、 III、 AVF、 V7-9)导联ST?或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。
? 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。
AMI的特殊表现
? 以心衰为首发表现- 急性肺水肿
? 以晕厥为首发表现- AVB伴大汗、面色苍白、HR30-40bpm
? 以心源性休克为首发表现-AVB伴BP ? 、HR?
? 以上腹痛为首发表现- 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
AMI的鉴别诊断
? 主动脉夹层动脉瘤
- 胸痛剧烈，无ECG变化
? 心绞痛
- 胸痛<30 '
? 急性肺栓塞
- ECG SI QIII TIII
? 气胸
- CXR可鉴别
? 心包炎、心肌炎
- ECG广泛ST上抬
? 急腹症
- 有腹部体征，ECG无变化
AMI治疗的历史
AMI的两大死因：
心律失常(如Vf)
泵衰竭(心衰和休克)
AMI治疗的历史
? 过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括：
? CCU的建立(心电监测、除颤、血液动力学监测)
? 药物治疗进展(?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI)
? 再灌注治疗进展(溶栓和PTCA)
? 30天病死率从CCU前期的30%?CCU期的15% ?再灌注时期的5%。
AMI的治疗原则
? 持续心电监测，及时发现和处理心律失常
? 维持血液动力学稳定
? 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通
? 降低心肌耗氧量
AMI的治疗流程
? 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；
? 再灌注治疗： 溶栓(IV)；急诊PTCA
? 药物治疗：硝酸酯、?-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；
? 并发症治疗-- 心律失常 低血压 再梗塞
心力衰竭 心源性休克
机械并发症 梗塞后心绞痛
? 梗塞恢复期(出院前)的治疗 - 血运重建术PTCA
CABG
一般治疗
? 立即收入CCU： 卧床休息
(PTCA者入导管室) 持续心电、血压监测、吸氧
建立IV通道
立即给予ASP300mg P.o
PTCA再加抵克力得500mg或
氯比格雷300mg P.o
做好溶栓或PTCA的准备工作
给予镇静、通便和半流饮食
? 一般治疗
? 镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 '可重复，总量?15mg。
作用：镇痛+抗心肌缺血
副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐
NTG IV 10-20?g/min，根据血压调整 剂量。
作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40%
副作用：BP?，RV MI时易发生
?-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安
作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构
副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。
再灌注治疗(Reperfusion therapy)
? 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；
? 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；
? 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；
? 降低住院病死率，并改善长期预后；
? 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；
? 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA+支架植入；
? CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。
溶栓治疗
优点：
? 国内已普及和推广；
? 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；
? 基层医院也可开展；
? 再通率可达60-80%。
溶栓治疗
缺点：
? 有禁忌证； ......
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