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编号:39582
拟交感类药与血管扩张药在.ppt
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    拟交感类药与血管扩张药在围术期的应用现状

    福建省立医院 麻醉科陈秋荣

    省心研所

    拟交感类药的分类

    肾上腺素能受体

    拟交感类药物作用

    儿茶酚胺类药作用比较

    肾上腺素受体药物对心血管功能影响比较

    (一)儿茶酚胺类-此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药

    * 多巴胺

    用于治疗心衰和低心排综合征，常与硝普钠或硝酸甘油合用。

    使所有三种肾上腺素能受体产生剂量相关兴奋作用，

    当以0.5-2ug/kg.min输入时激活多巴胺受体使肾血管和肠系膜血管扩张

    治疗少尿的万应药

    当剂量增至5-10ug/kg.min 兴奋β受体，增加心肌收缩力

    当剂量超过10ug/kg.min 时兴奋a受体，周围血管收缩

    超过15ug/kg.min 有较强的血管收缩作用并失去DA和β的有益作用

    多巴胺

    临床应用：①剂量(mg)=体重(kg) ×3

    配制成50ml(每小时走1ml即1ug/kg.min)

    ②亦可将多巴胺250mg放入250ml5%葡萄糖中静滴

    ③麻醉时也可将多巴胺20mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次1-2mg，用于提高心率和血压，但对于冠心病病人和心率快的病人慎用

    ④若需大剂量应用时会时肺动脉压力增高，不适用于右心衰竭的病人，应同时伍用血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油

    ⑤多巴胺可与多巴酚酊胺合用，或与肾上腺素合用

    多巴酚丁胺

    主要兴奋β1受体，其次为β2受体

    剂量5-10ug/kg.min使心排血量增加，外周阻力降低而心率血压变化小

    对于缺血性心脏病引起的急性充血性心衰最有价值

    降低肺动脉压，抑制缺氧性肺血管收缩

    增强钙剂的正性肌力作用

    但不能选择性的增加肾血流，故多与多巴胺合用

    临床应用：7-15ug/kg.min 大剂量也会引起心动过速和心律失常

    配制及使用方法同多巴胺

    肾上腺素

    ?内生性儿茶酚胺

    ?常用于治疗过敏，哮喘，心跳骤停

    ?直接刺激a和β受体(呈剂量依赖性)

    皮肤，肾等血管----a效应占优势

    骨骼肌血管-------- β占优势

    ?心排血量增加，但生命器官灌注减少

    肾上腺素

    * 临床应用

    :)肾上腺素是治疗心跳骤停的首选药

    大剂量收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室 颤由细转粗，益于电击和复苏

    增加脑血流，改善神经系统预后，减少死亡率。

    成人一次静注1-5mg，每5分钟重复一次总量可达0.2mg/kg以上

    :)肾上腺素一般不用于升压

    升压作用短暂

    继发性血管扩张和血压下降(β作用消失较a慢)

    :)一般用量为0.5-5ug/kg.min也可将4mg加入5%GS250ml中滴注

    可与多巴胺合用

    异丙肾上腺素

    > 合成儿茶酚胺

    > 对β1和β2受体的兴奋比较均衡对a受体无影响

    > 增加心率和心肌收缩力，使外周血管阻力下降，常致心律失常

    > 禁忌症

    Ⅰ休克病人(此药虽然可以使心排血量增加，但由于皮肤和肌肉

    血管扩张，将血液分布到不必要区域)

    Ⅱ急性心肌梗塞后病人(此药可使舒张压和冠脉血流减少，又使

    心肌耗氧量增加)

    此药作用剧烈

    心内注射每次仅3-5ug(稀释为5ug/ml为宜)

    异丙肾上腺素

    一般用量为1-4ug/kg/min

    * 目的用于

    1.作为临时的化学性"心脏起搏器"治疗三度房室传导阻滞

    2.治疗严重的β阻滞

    3.作为支气管扩张剂

    与多巴胺配入同一微量泵输注-----治疗长时间心动过缓

    去甲肾上腺素

    * a和β受体兴奋药

    * 即使为小剂量，其a受体作用始终占优势，一般少用

    * 对于体外循环手术出现周围血管麻痹综合征必须使用

    大剂量

    * "加拿大混合液"(Canadiancocktail)

    为拮抗它的血管收缩作用，将去甲肾上腺素8mg+酚妥拉明5mg 稀释于5%葡萄 糖溶液250ml中

    主要用于晚期重症休克

    (二)非儿茶酚胺类-

    此类药物多用于作血管加压药

    * 麻黄素

    混合型a，β兴奋药

    心血管作用与肾上腺素几乎一致，但作用强度减弱而时间延长10倍

    增加心率和心排出量为甲氧胺2倍

    通过直接和间接作用提升血压，但以间接作用占主要地位

    对血管引起暂时适度收缩，且作用较缓和，对抗血压下降比较接近生理

    麻黄素

    * 临床应用

    * 治疗腰麻或硬膜外麻醉的低血压

    * 产科首选的加压药

    在临床剂量范围内产生静脉收缩大于小动脉收缩,使血流产生中央性再分布,从而改善静脉回流(前负荷)增加心排血量和子宫血流

    为防止用量过大，作用前可将30mg稀释至6ml(5mg/ml)

    成人用量每次静注5-10mg，肌注可用15-25mg

    间羟胺

    * 主要兴奋a受体

    * 直接和间接作用产生类似去甲肾上腺素的作用

    * 作为低血压急救二线

    * 成人一次静注1-2mg

    * 若长时间应用此药，可致储存的去甲肾上腺素耗竭导致高血压病人血压下降

    新福林

    * 纯a受体兴奋药

    * 主要通过收缩静脉血管升高血压

    * 作为体外循环期间和脑及周围血管手术时的紧急血管加压药

    * 取代甲氧胺用于治疗低血压型的室上性心动过速

    (主要通过压力感受器兴奋引起反射性心动过缓)

    * 当脊椎麻醉并发急性交感神经切除或麻药相对或绝对过量时，可紧急静注新福林50-150ug，临时纠正血管过度扩张性低血压和难于用麻黄素，间羟胺维持的低血压病人

    新福林

    * 减少右向左分流---用于治疗法乐四联症病人伴发"紫绀发作"

    * 兴奋心脏，增加心肌收缩力和冠脉血流---用于冠脉搭桥手术的病人

    常用方法:取1ml稀释至10ml(每毫升含100ug)每次静注50-200ug,或取20mg加入5%GS200ml内滴注,但不能长期应用

    甲氧胺

    * 纯a受体兴奋药

    * 收缩动脉血管升高血压

    * 心排血量和组织血流量反而减少

    * 产生反射性心动过缓，故仅用于治疗低血压型室上性心动过速

    * 成人一次静注5-10mg

    (三)非肾上腺素类

    -此药皆为正性肌力药

    * 钙剂

    * 钙离子在心肌兴奋收缩耦联中起作用，心肌功能细胞外液中Ca++不断内流

    * 钙剂应用多在体外循环前后使用，目的是

    ?拮抗停跳液中的高钾

    ?纠正低钙血症，增强心肌收缩力

    ?加入鱼精蛋白中以拮抗其对心血管功能的抑制

    ?大量输血时也需要补钙(若输血1.5ml/kg.min超过5min就应补钙，每输100ml血就要补葡萄糖酸钙100mg)

    洋地黄类

    * 主要作用：

    * 增强心肌收缩力

    * 增加心输出量

    * 使扩大的心脏缩小并改善症状

    * 抗心律失常----抑制房室结的作用，房颤时控制心室率，转复及预防室上性心动过速

    洋地黄类

    已被儿茶酚胺类取代，但以下两种情况仍需使用

    * 1 在麻醉诱导前后病人出现心动过速或快速房颤时，尤其是心衰病人

    * 2 患者术后发生心动过速时可将洋地黄与β阻滞药合用(先用洋地黄提高心肌收缩力，再用β阻滞药减慢心率，降低心肌应激反应，以提高后者安全性)

    * 常用的洋地黄制剂为西地兰

    * 成人一次静注0.2-0.4mg小儿0.1-0.2mg

    氨力农(Amrinone)

    * 第一代选择性磷酸二酯酶抑制药

    * 同时产生正性肌力和适度血管扩张作用

    * 降低左室终末舒张压---最初用于充血性心衰

    * 成功用于双心室衰竭、右心功能不全、撤离体外循环困难、主动脉重建围术期处理及控制二尖瓣病变引起的肺动脉高压

    * 对术后低心排综合症有效

    氨力农(Amrinone)

    * 临床应用

    * 与儿茶酚胺类合用更能增加心肌收缩力

    * 可与洋地黄合用，不诱发洋地黄中毒

    * 静注0.5-1.5mg/kg 可在5分钟内增加心排血量

    * 再输注2-10ug/kg.min可产生持久反应

    * 每日输注不应超过10mg/kg

    * 副作用：偶发低血压、长期使用可导致血小板减少症

    米力农(milrinone)

    * 第二代双吡啶类的药

    * 血流动力学效应与氨力农相似，但其正性肌力作用为氨力农的12-15倍

    * 作用：

    * 心肌收缩力增强

    * 每搏指数增加

    * 毛细血管扩张

    * 不伴有心率增快及心肌耗氧量增加

    米力农(milrinone)

    * 与小剂量肾上腺素合用，不仅作用相加，还显著增加右室射血分数。

    * 改善心肌舒张，增加冠状灌注，对治疗心脏术后的低心排综合症也有效

    * 用法：

    静注50ug/kg 以后再滴注0.375- 0.75ug/kg.min

    或用微量泵输注：25mg配制成50ml每小时2-6ml

    > 血管扩张药

    * 血压BP=CO(心排血量)×SVR(全身血管阻力)

    * 麻醉成败的关键之一是处理好前、后负荷及心肌收缩力的关系

    * 处理顺序：a 增加前负荷

    b 维持心肌收缩力

    c 降低后负荷

    降低后负荷的危险

    * 舒张压下降可使冠脉血流减少

    * 降压可导致反射性心率增快

    * 使用扩张剂可因降压掩盖麻醉深度的不足

    因此，降低后负荷时应注意

    * 必须可控制性以保证脏器有一定灌注压

    * 控制性降压必须在加深麻醉的基础上进行一般收缩压不低于80mmHg平均动脉压不低于60-70mmHg，高血压不低于80-90mmHg

    降低后负荷时还应注意

    * 血容量不足、大出血、贫血病人禁忌

    * 要有通畅的输液路

    * 要备有快速升压的药物如新福林等

    常用的血管扩张剂

    * 1.硝普钠(SNP)

    * 直接作用(松弛)血管平滑肌

    * 主要是动脉系统，大剂量也可扩张静脉

    * 静滴30s-1min起效停药2-5min效应消失

    * 效果确切，易控

    * 易产生快速耐药性和高血压反跳(降压同时也刺激肾素释放)

    * 引起反跳性心动过速和肺内分流

    硝普钠(SNP)

    * 使用方法

    * 用生理盐水或葡萄糖溶液稀释50mg/50ml

    * 将体重(kg)×0.06=毫升数

    * 用微量泵输注上述毫升数/小时

    * 即所进的剂量为1ug/kg/min

    * 用量一般开始0.5-1ug/kg/min

    * 维持速度3-5ug/kg/min

    * 一般不超过10ug/kg/min

    * 总剂量不超过0.5mg/kg

    硝普钠(SNP)

    * 副反应及处理

    发生心动过速

    可适当使用β受体阻滞剂，如美托洛尔5-

    10ug/kg或短效艾司洛尔10-20ug/kg静注。

    氰化物中毒---所有注射系统需避光

    若出现氰化物中毒可用25%硫代硫酸钠20-50ml静注3-5min注完，羟钴胺12.5mg30min一次。紧急时可以用亚硝酸钠5mg/kg溶于20ml注射水，3-4min一次。

    2.硝酸甘油(NTG)

    * 扩张全身动、静脉(扩张小静脉强于扩张小动脉)

    * 能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等

    * 机制：能在血管平滑肌内皮细胞中产生NO

    * 起效：1-3min停药5-10min作用消失

    * 舒张压降低较收缩压少，故能增加冠脉血流，能降低心室容量和心室壁张力，不产生"冠脉窃血"现象优于硝普钠

    * 使用方法同硝普钠

    3.酚妥拉明

    * 系a肾上腺素能阻滞药

    * 可影响动静脉系统，主要是动脉系统使SVR下降

    * 改善低排高阻，使心排血量明显增加，故可用于降低充血性心衰的后负荷，还可用于治疗缺血性心脏病人引起的左心衰。

    * 一般多用于嗜铬细胞瘤手术高血压的处理

    * 用法：将其稀释为1mg/ml 每次静注1-3mg

    持续时间5-10min

    副作用：心率加快

    4.地尔硫卓(合贝爽)

    * 应用较多，可适应于：

    * 室上性心动过速

    * 手术时异常高血压的紧急处理

    * 高血压急症

    * 不稳定性心绞痛

    用法及用量：将合贝爽10mg或50mg用NS或GS溶解使用

    地尔硫卓(合贝爽)

    * 室上性心动过速：可单次静注，通常成人为10mg约3分钟缓慢推注完，或视年龄和症状增减剂量，一旦心率开始变慢即停止推注

    * 术中异常高血压急救处理：成人一次10mg约1分钟注完。或根据年龄症状增减。也可按5-15ug/kg/min当血压降低至所要求水平后，边监测血压，边调整注入速度

    * 高血压急症：5-15ug/kg/min当血压降至所要求范围再调速度......（后略) ......