·临床指南·

    股骨头坏死诊断和治疗的专家建议

    股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN) ，是骨科常见的难治性疾病。2006 年 4 月在北京召开的“首届

    全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会”上 20 余位相关专家

    对股骨头坏死的诊断和治疗标准进行了探讨，并建议结合国际

    骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标

    准，将 ONFH 定义为：ONFH 是由于股骨头血供中断或受损引

    起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构

    改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。

    1 股骨头坏死的诊断

    1. 1 临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质

    类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性

    质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

    1. 2 X 线摄片 X 线片对早期(0、Ⅰ期)ONFH 诊断困难，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透 X 线的

    囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双

    髋后前位(正位)和蛙式侧位进行 X 线摄片，后者能更清楚

    显示股骨头坏死区的改变。

    1. 3 MRI 典型 ONFH 的 T1 加权相改变为股骨头残存骨骺

    线，邻近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区及低信号带包绕高

    信号区或混合信号区。T2 加权相可出现双线征。专家建议的

    扫描序列为 T1 及 T2 加权，对可疑病灶可另加 T2 抑脂或短 T1

    反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为

    了更精确估计坏死体积和显示病灶，可另加矢状位扫描。钆增

    强 MRI 对早期 ONFH 检测特别有效。

    1. 4 核素扫描 核素扫描诊断早期 ONFH 敏感性高而特异性

    低。采用锝(99

    Tc)二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确

    诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。

    此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层

    成像(SPECT)可增加敏感性，但特异性仍不高。

    1. 5 CT 对于Ⅱ、Ⅲ期病变，CT 检查可清楚显示坏死灶的

    边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨折等情况。

    CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于 MRI 及 X 线片，加

    用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT 扫描有助于确

    定病灶及选择治疗方法。

    2 诊断标准

    2. 1 主要标准 (1)临床症状、体征和病史：以腹股沟和

    臀部、大腿部位为主的髋关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋

    部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。(2)X 线片改变：

    股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；

    软骨下骨有透X 线带(新月征，软骨下骨折) 。 (3)核素扫描

    示股骨头内热区中有冷区。 (4)股骨头 MRI 的 T1 加权相呈带

    状低信号(带状类型)或 T2 加权相有双线征。 (5)骨活检显

    示骨小梁的骨细胞空陷窝 > 50%，且累及邻近多根骨小梁，有

    骨髓坏死。

    2. 2 次要标准 (1)X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。(2)

    核素骨扫描示冷区或热区。(3)MRI 示等质或异质低信号强

    度而无 T1 相的带状类型。

    符合2 条或2 条以上主要标准可确诊。符合 1 条主要标

    准，或次要标准阳性数≥4(至少包括一种 X 线片阳性改变) ，则为可能诊断。

    3 鉴别诊断

    3. 1 X 线改变类似的疾病的鉴别诊断 (1)中、晚期骨关

    节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混

    淆，但其 CT 表现为硬化并有囊变，MRI 改变以低信号为主，可据此鉴别。 (2)髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹

    不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬

    化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与 ONFH 容易鉴别。

    (3)强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性 ......