ALI的机械通气治疗.ppt
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ALI的机械通气治疗
复旦大学中山医院肺科
朱蕾
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
FRC的特性
? 气压伤发生的机会最少
? 机械通气对循环功能的抑制最轻
? 呼吸做功最少
? 是自主呼吸和机械通气的最佳部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
?肺容积的85 ～90 %
-相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
UIP的意义
? 人工气道机械通气
- 是否发生MV相关性肺损伤的转折点
- 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
?面罩机械通气
-是否显著增加动态死腔的转折点
-是否容易漏气的转折点
-是否胃涨气的转折点
?限制机械通气平台压的最高点
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
?提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
ALI病例改变
? 双肺弥漫性病变
? 重力依赖性
- 前部：正常肺组织：约30%
? 无需机械通气
- 中部：陷闭肺组织：20~30%
? 需要机械通气
- 后部：实变肺组织：40~50%
? 不能机械通气
陷闭肺区
? 吸气期肺泡开放充满气体
- 进行气体交换
?呼气期肺泡萎陷不含气体
-不能进行气体交换
?呼气期的间歇性分流
正常肺泡-毛细血管结构
?
ALI-早期
? 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在
? 间质轻度水肿-轻微影响气体交换
ALI-间质水肿期
? 肺泡毛细血管膜损伤
? 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷
-显著影响气体交换
ALI-实变肺泡
? 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤
? 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体
-显著影响气体交换
肺水肿-间质水肿早期
? 肺泡毛细血管膜结构完整
? 间质轻度水肿、不影响气体交换-气急咳嗽
肺水肿-间质肺泡水肿期
? 肺泡毛细血管膜结构完整
? 肺泡进入液体，气水混合，明显影响气体交换
ALI和肺水肿的区别
? 项目ALI 肺水肿
? 肺泡毛细血管膜损伤 完整
? 肺泡含气量无或非常少 大量
? 痰液无或少量 大量泡沫痰
? 肺底部湿罗音无或少量大量
陷闭肺区的特点
? 间歇性分流
? 切变力损伤
? 肺循环阻力增加
分流
? 实变区：持续性
? 陷闭区：间歇性
-顽固性严重低氧血症
切变力
?直线运动 曲线运动
肺循环阻力增加
? 陷闭区和实变区：静脉血
-反射性肺血管收缩
?肺循环阻力增加
?肺动脉压力增加
P-V曲线
通气压力的选择-定压通气
? 维持适当的低压
-等于或稍高于LIP
- 8 ～12cmH2O( 或10 ～15cmH2O)
?降低分流量
?降低肺循环阻力
?减少切变力损伤
?控制高压
-低于UIP
-小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
? 实际TLC=1/3预计TLC
? FRC降低
? 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
? 适当潮气量：正常8～12ml/kg
? 高流速
? 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min
? 吸呼气时间比：1:1.5左右
允许性高碳酸血症(PHC)
通气模式
? 首选自主性模式：PSV或PAV
- 可用于多数患者
?指令性模式：定压为主
-低氧血症较严重的患者
?反比通气：低压为主
-顽固性低氧血症
? BIPAP 通气
-可取代指令性通气和反比通气
呼吸机联接方式
? 无创性经(鼻)面罩通气
- 非感染因素诱发者
?气管插管机械通气
-感染因素诱发者
-采取PHC 的患者
-无创性通气无效的患者
?气管切开机械通气
-插管超过或预计超过1 周者
ARDS治疗的最终目的
? 维持组织的足够的氧供
- 适当的氧合(SaO290%)
- 足够的血红蛋白(100~140g/L)
- 适当的有效循血容量(白蛋白)
- 适当的心输出量(合适的MV)
? 避免MV对肺组织的进一步损伤
利尿是否减轻ARDS的肺水肿
? 不能减轻肺组织水肿
? 仅能导致正常组织脱水
? 降低血容量和组织供氧
? 临时应用或用于合并血容量增加的情况
激素的应用
? 适应症
- 直接损伤
- 非感染性间接损伤
- 暂时缓解感染性损伤的症状
?使用方法
-大剂量短疗程
ALI的机械通气治疗
复旦大学中山医院肺科
朱蕾
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
FRC的特性
? 气压伤发生的机会最少
? 机械通气对循环功能的抑制最轻
? 呼吸做功最少
? 是自主呼吸和机械通气的最佳部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
?肺容积的85 ～90 %
-相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
UIP的意义
? 人工气道机械通气
- 是否发生MV相关性肺损伤的转折点
- 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
?面罩机械通气
-是否显著增加动态死腔的转折点
-是否容易漏气的转折点
-是否胃涨气的转折点
?限制机械通气平台压的最高点
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
?提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
ALI病例改变
? 双肺弥漫性病变
? 重力依赖性
- 前部：正常肺组织：约30%
? 无需机械通气
- 中部：陷闭肺组织：20~30%
? 需要机械通气
- 后部：实变肺组织：40~50%
? 不能机械通气
陷闭肺区
? 吸气期肺泡开放充满气体
- 进行气体交换
?呼气期肺泡萎陷不含气体
-不能进行气体交换
?呼气期的间歇性分流
正常肺泡-毛细血管结构
?
ALI-早期
? 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在
? 间质轻度水肿-轻微影响气体交换
ALI-间质水肿期
? 肺泡毛细血管膜损伤
? 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷
-显著影响气体交换
ALI-实变肺泡
? 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤
? 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体
-显著影响气体交换
肺水肿-间质水肿早期
? 肺泡毛细血管膜结构完整
? 间质轻度水肿、不影响气体交换-气急咳嗽
肺水肿-间质肺泡水肿期
? 肺泡毛细血管膜结构完整
? 肺泡进入液体，气水混合，明显影响气体交换
ALI和肺水肿的区别
? 项目ALI 肺水肿
? 肺泡毛细血管膜损伤 完整
? 肺泡含气量无或非常少 大量
? 痰液无或少量 大量泡沫痰
? 肺底部湿罗音无或少量大量
陷闭肺区的特点
? 间歇性分流
? 切变力损伤
? 肺循环阻力增加
分流
? 实变区：持续性
? 陷闭区：间歇性
-顽固性严重低氧血症
切变力
?直线运动 曲线运动
肺循环阻力增加
? 陷闭区和实变区：静脉血
-反射性肺血管收缩
?肺循环阻力增加
?肺动脉压力增加
P-V曲线
通气压力的选择-定压通气
? 维持适当的低压
-等于或稍高于LIP
- 8 ～12cmH2O( 或10 ～15cmH2O)
?降低分流量
?降低肺循环阻力
?减少切变力损伤
?控制高压
-低于UIP
-小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
? 实际TLC=1/3预计TLC
? FRC降低
? 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
? 适当潮气量：正常8～12ml/kg
? 高流速
? 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min
? 吸呼气时间比：1:1.5左右
允许性高碳酸血症(PHC)
通气模式
? 首选自主性模式：PSV或PAV
- 可用于多数患者
?指令性模式：定压为主
-低氧血症较严重的患者
?反比通气：低压为主
-顽固性低氧血症
? BIPAP 通气
-可取代指令性通气和反比通气
呼吸机联接方式
? 无创性经(鼻)面罩通气
- 非感染因素诱发者
?气管插管机械通气
-感染因素诱发者
-采取PHC 的患者
-无创性通气无效的患者
?气管切开机械通气
-插管超过或预计超过1 周者
ARDS治疗的最终目的
? 维持组织的足够的氧供
- 适当的氧合(SaO290%)
- 足够的血红蛋白(100~140g/L)
- 适当的有效循血容量(白蛋白)
- 适当的心输出量(合适的MV)
? 避免MV对肺组织的进一步损伤
利尿是否减轻ARDS的肺水肿
? 不能减轻肺组织水肿
? 仅能导致正常组织脱水
? 降低血容量和组织供氧
? 临时应用或用于合并血容量增加的情况
激素的应用
? 适应症
- 直接损伤
- 非感染性间接损伤
- 暂时缓解感染性损伤的症状
?使用方法
-大剂量短疗程
附件资料：
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