病史书写与体格检查.ppt
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病史书写与体格检查
松江区中心医院
金智敏
住院病历
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统回顾
? 个人史
? 家族史
? 体格检查
一般项目
? 姓名，性别，年龄，婚姻，民族
? 出生地：省、市、县
? 职业：具体到工种
? 工作单位，住址，联系电话
? 供史者：注明与患者的关系，可靠程度
? 入院日期：急危病人注明时、分
? 记录日期
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
主诉
? 症状、体征及持续时间
? 患者就诊的主要原因
? 简要精练，一般不超过20个字
? 与主要诊断一致
? 主诉多于1项时，按时间先后次序列出
? 特殊情况：如白血病入院定期化疗
现病史
1.对主诉症状的进一步描述：
? 起病情况：患病时间，发病缓急，前驱症状、可能的病因和诱因
? 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度
? 病情的发展与演变：持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素
举例
? 患者在无诱因下感胸闷
? 患者在晨练慢跑时感胸闷，呈胸骨后憋气闷痛感，停止活动休息后缓解，持续约5分钟。--心绞痛
? 患者青年男性，打网球后感左侧胸闷，左肩背部活动时隐痛。--气胸
? 中年女性，近1月来安静休息时感胸闷，持续时间10余小时，活动、干活时症状不明显。
现病史
2.伴随症状：
? 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系
? 与鉴别诊断有关的阴性资料
现病史
3.诊疗经过：
? 何时、何处就诊，作过何种检查，者段何病，经过何种治疗，药物剂量，及其效果
4.一般情况：
? 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况
现病史
? 与现病有关的病史，虽年代久远也应包括在内
? 若存在2个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
? 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录。不得主观臆测
既往史
? 预防接种及传染病史
? 药物及其他过敏史
? 手术、外伤史及输血史
? 过去健康状况及疾病的系统回顾
系统回顾
? 呼吸系：慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难、胸痛、咯血史。
? 循环系：心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。
? 消化系：慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。
? 泌尿生殖系；尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
? 血液系：鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。
? 内分泌及代谢系：畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。
? 神经精神系：头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
? 运动系：运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
个人史
? 出生地及居留地：血吸虫疫水接触史，到过地方病或传染病流行地区及接触情况
? 生活习惯及嗜好：烟、酒、毒品(用量及年限)
? 职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
? 冶游史：不洁性行为、性病史
婚姻史
? 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况
月经史、生育史
经期天数
? 初潮年龄------月经时间(闭经年龄)
月经周期天数
? 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数
家族史
? 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患与患者同样的疾病；如已死亡，记录死亡原因及年龄
? 家族中有无结核、肝炎等传染病
? 有无家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
体 格 检 查
体 格 检 查
? 自我介绍
? 当患者的面清洗双手
? 患者取平卧位，检查者站在患者的右侧
? T：腋温5分钟
? P：桡动脉，至少30分钟
? R
? BP
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 /mmHg
体 格 检 查
一般情况
? 发育：正常、异常
? 营养：良好、中等、不良、肥胖
? 神志：清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷
? 体位：自主、被动、强迫
? 面容表情：安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容、特殊面容
? 检查能否合作
体位
? 自主体位：活动自如，不受限制
? 被动体位：不能自己调整体位，极度衰竭、昏迷
? 强迫体位：
强迫仰卧位--急性腹膜炎
强迫侧卧位--一侧胸膜炎、大量胸腔积液
强迫坐位--急性左心衰(端坐呼吸)
强迫蹲位--先心
强迫停立位--心绞痛
辗转体位--胆道蛔虫症、肾绞痛
角弓反张位--破伤风、小儿脑膜炎
体 格 检 查
皮肤、粘膜
? 颜色：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素
? 温度、湿度、弹性，水肿
? 皮疹、瘀斑、紫癜
? 皮下结节、肿块
? 蜘蛛痣、肝掌，溃疡、瘢痕
? 毛发：生长、分布
肝掌和蜘蛛痣
体 格 检 查
淋巴结
? 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结
? 腋下淋巴结
? 腹股沟淋巴结
? 淋巴结肿大：部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕
体 格 检 查
头部
? 头颅： 有无畸形(大小、形状)，无压痛，无外伤及疤痕。头发(量、色泽、分布，有无秃发)。
? 眼部：--视力、视野、色觉
? 眉毛(脱落、稀疏)
? 睫毛(倒生)
? 眼睑(浮肿、运动、下垂)
? 眼球(突出、凹陷、运动、斜视、震颤)
? 结膜(充血、水肿、苍白、滤泡)
? 巩膜(黄染)
? 角膜(透明、云羽、溃疡、色素环，反射)
? 瞳孔(等大同圆，对光反应、对称)
体 格 检 查
头部
? 耳部：有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突压痛，听力
? 鼻部：畸形，鼻翼扇动，通气畅，鼻孔分泌物、血痂，鼻中隔偏曲，嗅觉无异常，鼻窦压痛(上颌窦、额窦、筛窦)。
体 格 检 查
头部
? 口腔：气味、张口呼吸
? 口唇：发绀、疱疹，皲裂、色素沉着
? 牙：龋牙、缺牙
? 齿龈：色泽、肿胀、出血及溢脓
? 舌：舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。
? 口腔粘膜：出血点、溃疡
? 咽：充血，淋巴滤泡增生、悬雍垂居中
? 扁桃体：肿大(分3度)，充血、分泌物。
? 软腭运动：对称，发音清晰，喘鸣，失音
体 格 检 查
颈部
? 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征，动脉异常搏动。
? 气管居中
? 甲状腺：肿大(分3度) ，硬度、结节、触痛，震颤、闻及血管杂音。
体 格 检 查
胸部
? 胸廓：有无畸形，两侧对称，运动正常
扁平胸、桶状胸、佝偻病胸(肋串珠、漏
斗胸、鸡胸)，胸廓一侧变形、隆起。
? 呼吸：频率、节律、深度
? 胸壁：有无静脉曲张及压痛，皮下气肿，肋间隙
? 乳房：大小、乳头，红肿、肿块。
体 格 检 查
肺：
? 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸类型(潮式呼吸、间停呼吸-Biots呼吸，叹气样呼吸)，肋间隙增宽、狭窄
? 触诊：两侧呼吸运动度相等，语颤，胸膜摩擦感
? 叩诊：清音，过清音、浊音、实音、鼓音。
肺上界：肺尖宽度(Kronig峡，5cm)
肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6-8cm。
异常叩诊音：肺气肿、胸腔积液、肺炎、肺不张、气胸
正常前胸部叩诊音
正常肺尖宽度(Kronig峡)
和肺下界移动范围
肺下界移动度的测定
右侧胸腔积液
右中叶肺炎
体 格 检 查
肺：
? 听诊：
? 正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音
? 异常呼吸音：呼吸音减弱、肺实变(异常支气管呼吸音)、呼气延长
? 罗音：湿罗音(水泡音，粗、中、细)
干罗音：高调--哮鸣音，低调--鼾音
? 胸膜摩擦音
? 语音传导(增强、减弱、消失)
体 格 检 查
心脏
? 视诊：心前区隆起。心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm。
? 触诊：心尖搏动位置，抬举性搏动，震颤(舒张期或收缩期、连续性，部位)。心包摩擦感。
? 叩诊：左右心浊音界。方法：间接叩诊法。顺序：从心尖部开始先左后右，由内向外，由下而上。
体 格 检 查
心脏浊音界
右(cm)肋间 左(cm)
2Ⅱ 6
3Ⅲ 7
4Ⅳ 12
Ⅴ 13
注：锁骨中线距离中线 9 cm。
体 格 检 查
心脏
? 听诊：心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
? 心率
? 心律
? 心音：强弱(心尖区S1↑，S2↓)， P2与A2强度比较，心音分裂
额外心音：奔马律，开瓣音
? 杂音：部位：心尖区，主动脉瓣第二听诊区等
性质：吹风样，隆隆样，递减性，喷射性，乐音样杂音
时间：收缩期，舒张期，连续性，双期杂音
强度：如收缩期杂音3/6级
传导：向颈部、腋下、心尖部传导
与运动、体位(左侧卧位、前倾坐位)、呼吸的关系
? 心包摩擦音
体 格 检 查
心脏听诊举例：
二尖瓣狭窄：
? 心音：心尖区S1↑， P2增强度、分裂
额外心音：开瓣音
? 杂音：部位：心尖区
性质：隆隆样，递增性(窦性心律时)
时间：舒张期
强度：如收缩期杂音3/6级
传导：无
与运动、体位的关系：左侧卧位时增强
体 格 检 查
心脏听诊举例：
? 主动脉瓣关闭不全
? 心率
? 心律
? 心音：主动脉瓣S2↓
? 杂音：部位：主动脉瓣第二听诊区
性质：哈气样，递减性
时间：舒张期
强度：2/6级
传导：向心尖部传导
与运动、体位的关系：前倾坐位时增强
体 格 检 查
桡动脉
? 脉搏频率，节律(规则、短绌)、强度，奇脉(吸停脉)、水冲脉、交替脉
周围血管征(主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血)
? 毛细血管搏动征
? 股动脉枪击音、杜氏(Duroziez)双重音
? 水冲脉
? 脉压增大
体 格 检 查
腹部腹围：腹水或腹部包块时测量
? 视诊：
形状：对称，平坦，膨隆，凹陷
腹式呼吸运动，肠型、胃肠蠕动波
腹壁静脉：显露，曲张及其血流方向
疝、局部隆起
手术疤痕
体 格 检 查
腹部
? 触诊：
? 腹壁紧张度，压痛、反跳痛，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)
? 肝：大小：右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少cm表示；
质地：Ⅰ度：软，Ⅱ度：韧，Ⅲ度：硬
表面：光滑度
边缘：
结节、压痛、搏动
体 格 检 查
腹部
? 触诊：
? 胆囊：大小、形状、压痛、Murphy氏征
? 脾脏：大小；质地；表面；边缘；移动度
压痛、摩擦感
? 肾脏：大小、形状、 硬度、移动度，压痛
? 膀胱：膨胀；肾及输尿管压痛点
体 格 检 查
腹部
? 叩诊：
肝浊音上界在右锁骨中线第(5)肋间
肝浊音界：缩小、消失
肝区叩击痛
腹部移动性浊音、高度鼓音
肾区叩击痛：肋脊角处
体 格 检 查
腹部
? 听诊：
? 肠鸣音：
正常(4-5次/分)、增强或亢进、减弱，消失(3-5分钟未听到)，金属音
? 气过水声
? 振水音
? 血管杂音
体 格 检 查
肛门、直肠
? 视病情需要作相应检查......（后略) ......
病史书写与体格检查
松江区中心医院
金智敏
住院病历
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统回顾
? 个人史
? 家族史
? 体格检查
一般项目
? 姓名，性别，年龄，婚姻，民族
? 出生地：省、市、县
? 职业：具体到工种
? 工作单位，住址，联系电话
? 供史者：注明与患者的关系，可靠程度
? 入院日期：急危病人注明时、分
? 记录日期
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
主诉
? 症状、体征及持续时间
? 患者就诊的主要原因
? 简要精练，一般不超过20个字
? 与主要诊断一致
? 主诉多于1项时，按时间先后次序列出
? 特殊情况：如白血病入院定期化疗
现病史
1.对主诉症状的进一步描述：
? 起病情况：患病时间，发病缓急，前驱症状、可能的病因和诱因
? 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度
? 病情的发展与演变：持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素
举例
? 患者在无诱因下感胸闷
? 患者在晨练慢跑时感胸闷，呈胸骨后憋气闷痛感，停止活动休息后缓解，持续约5分钟。--心绞痛
? 患者青年男性，打网球后感左侧胸闷，左肩背部活动时隐痛。--气胸
? 中年女性，近1月来安静休息时感胸闷，持续时间10余小时，活动、干活时症状不明显。
现病史
2.伴随症状：
? 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系
? 与鉴别诊断有关的阴性资料
现病史
3.诊疗经过：
? 何时、何处就诊，作过何种检查，者段何病，经过何种治疗，药物剂量，及其效果
4.一般情况：
? 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况
现病史
? 与现病有关的病史，虽年代久远也应包括在内
? 若存在2个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
? 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录。不得主观臆测
既往史
? 预防接种及传染病史
? 药物及其他过敏史
? 手术、外伤史及输血史
? 过去健康状况及疾病的系统回顾
系统回顾
? 呼吸系：慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难、胸痛、咯血史。
? 循环系：心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。
? 消化系：慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。
? 泌尿生殖系；尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
? 血液系：鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。
? 内分泌及代谢系：畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。
? 神经精神系：头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
? 运动系：运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
个人史
? 出生地及居留地：血吸虫疫水接触史，到过地方病或传染病流行地区及接触情况
? 生活习惯及嗜好：烟、酒、毒品(用量及年限)
? 职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
? 冶游史：不洁性行为、性病史
婚姻史
? 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况
月经史、生育史
经期天数
? 初潮年龄------月经时间(闭经年龄)
月经周期天数
? 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数
家族史
? 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患与患者同样的疾病；如已死亡，记录死亡原因及年龄
? 家族中有无结核、肝炎等传染病
? 有无家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
体 格 检 查
体 格 检 查
? 自我介绍
? 当患者的面清洗双手
? 患者取平卧位，检查者站在患者的右侧
? T：腋温5分钟
? P：桡动脉，至少30分钟
? R
? BP
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 /mmHg
体 格 检 查
一般情况
? 发育：正常、异常
? 营养：良好、中等、不良、肥胖
? 神志：清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷
? 体位：自主、被动、强迫
? 面容表情：安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容、特殊面容
? 检查能否合作
体位
? 自主体位：活动自如，不受限制
? 被动体位：不能自己调整体位，极度衰竭、昏迷
? 强迫体位：
强迫仰卧位--急性腹膜炎
强迫侧卧位--一侧胸膜炎、大量胸腔积液
强迫坐位--急性左心衰(端坐呼吸)
强迫蹲位--先心
强迫停立位--心绞痛
辗转体位--胆道蛔虫症、肾绞痛
角弓反张位--破伤风、小儿脑膜炎
体 格 检 查
皮肤、粘膜
? 颜色：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素
? 温度、湿度、弹性，水肿
? 皮疹、瘀斑、紫癜
? 皮下结节、肿块
? 蜘蛛痣、肝掌，溃疡、瘢痕
? 毛发：生长、分布
肝掌和蜘蛛痣
体 格 检 查
淋巴结
? 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结
? 腋下淋巴结
? 腹股沟淋巴结
? 淋巴结肿大：部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕
体 格 检 查
头部
? 头颅： 有无畸形(大小、形状)，无压痛，无外伤及疤痕。头发(量、色泽、分布，有无秃发)。
? 眼部：--视力、视野、色觉
? 眉毛(脱落、稀疏)
? 睫毛(倒生)
? 眼睑(浮肿、运动、下垂)
? 眼球(突出、凹陷、运动、斜视、震颤)
? 结膜(充血、水肿、苍白、滤泡)
? 巩膜(黄染)
? 角膜(透明、云羽、溃疡、色素环，反射)
? 瞳孔(等大同圆，对光反应、对称)
体 格 检 查
头部
? 耳部：有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突压痛，听力
? 鼻部：畸形，鼻翼扇动，通气畅，鼻孔分泌物、血痂，鼻中隔偏曲，嗅觉无异常，鼻窦压痛(上颌窦、额窦、筛窦)。
体 格 检 查
头部
? 口腔：气味、张口呼吸
? 口唇：发绀、疱疹，皲裂、色素沉着
? 牙：龋牙、缺牙
? 齿龈：色泽、肿胀、出血及溢脓
? 舌：舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。
? 口腔粘膜：出血点、溃疡
? 咽：充血，淋巴滤泡增生、悬雍垂居中
? 扁桃体：肿大(分3度)，充血、分泌物。
? 软腭运动：对称，发音清晰，喘鸣，失音
体 格 检 查
颈部
? 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征，动脉异常搏动。
? 气管居中
? 甲状腺：肿大(分3度) ，硬度、结节、触痛，震颤、闻及血管杂音。
体 格 检 查
胸部
? 胸廓：有无畸形，两侧对称，运动正常
扁平胸、桶状胸、佝偻病胸(肋串珠、漏
斗胸、鸡胸)，胸廓一侧变形、隆起。
? 呼吸：频率、节律、深度
? 胸壁：有无静脉曲张及压痛，皮下气肿，肋间隙
? 乳房：大小、乳头，红肿、肿块。
体 格 检 查
肺：
? 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸类型(潮式呼吸、间停呼吸-Biots呼吸，叹气样呼吸)，肋间隙增宽、狭窄
? 触诊：两侧呼吸运动度相等，语颤，胸膜摩擦感
? 叩诊：清音，过清音、浊音、实音、鼓音。
肺上界：肺尖宽度(Kronig峡，5cm)
肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6-8cm。
异常叩诊音：肺气肿、胸腔积液、肺炎、肺不张、气胸
正常前胸部叩诊音
正常肺尖宽度(Kronig峡)
和肺下界移动范围
肺下界移动度的测定
右侧胸腔积液
右中叶肺炎
体 格 检 查
肺：
? 听诊：
? 正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音
? 异常呼吸音：呼吸音减弱、肺实变(异常支气管呼吸音)、呼气延长
? 罗音：湿罗音(水泡音，粗、中、细)
干罗音：高调--哮鸣音，低调--鼾音
? 胸膜摩擦音
? 语音传导(增强、减弱、消失)
体 格 检 查
心脏
? 视诊：心前区隆起。心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm。
? 触诊：心尖搏动位置，抬举性搏动，震颤(舒张期或收缩期、连续性，部位)。心包摩擦感。
? 叩诊：左右心浊音界。方法：间接叩诊法。顺序：从心尖部开始先左后右，由内向外，由下而上。
体 格 检 查
心脏浊音界
右(cm)肋间 左(cm)
2Ⅱ 6
3Ⅲ 7
4Ⅳ 12
Ⅴ 13
注：锁骨中线距离中线 9 cm。
体 格 检 查
心脏
? 听诊：心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
? 心率
? 心律
? 心音：强弱(心尖区S1↑，S2↓)， P2与A2强度比较，心音分裂
额外心音：奔马律，开瓣音
? 杂音：部位：心尖区，主动脉瓣第二听诊区等
性质：吹风样，隆隆样，递减性，喷射性，乐音样杂音
时间：收缩期，舒张期，连续性，双期杂音
强度：如收缩期杂音3/6级
传导：向颈部、腋下、心尖部传导
与运动、体位(左侧卧位、前倾坐位)、呼吸的关系
? 心包摩擦音
体 格 检 查
心脏听诊举例：
二尖瓣狭窄：
? 心音：心尖区S1↑， P2增强度、分裂
额外心音：开瓣音
? 杂音：部位：心尖区
性质：隆隆样，递增性(窦性心律时)
时间：舒张期
强度：如收缩期杂音3/6级
传导：无
与运动、体位的关系：左侧卧位时增强
体 格 检 查
心脏听诊举例：
? 主动脉瓣关闭不全
? 心率
? 心律
? 心音：主动脉瓣S2↓
? 杂音：部位：主动脉瓣第二听诊区
性质：哈气样，递减性
时间：舒张期
强度：2/6级
传导：向心尖部传导
与运动、体位的关系：前倾坐位时增强
体 格 检 查
桡动脉
? 脉搏频率，节律(规则、短绌)、强度，奇脉(吸停脉)、水冲脉、交替脉
周围血管征(主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血)
? 毛细血管搏动征
? 股动脉枪击音、杜氏(Duroziez)双重音
? 水冲脉
? 脉压增大
体 格 检 查
腹部腹围：腹水或腹部包块时测量
? 视诊：
形状：对称，平坦，膨隆，凹陷
腹式呼吸运动，肠型、胃肠蠕动波
腹壁静脉：显露，曲张及其血流方向
疝、局部隆起
手术疤痕
体 格 检 查
腹部
? 触诊：
? 腹壁紧张度，压痛、反跳痛，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)
? 肝：大小：右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少cm表示；
质地：Ⅰ度：软，Ⅱ度：韧，Ⅲ度：硬
表面：光滑度
边缘：
结节、压痛、搏动
体 格 检 查
腹部
? 触诊：
? 胆囊：大小、形状、压痛、Murphy氏征
? 脾脏：大小；质地；表面；边缘；移动度
压痛、摩擦感
? 肾脏：大小、形状、 硬度、移动度，压痛
? 膀胱：膨胀；肾及输尿管压痛点
体 格 检 查
腹部
? 叩诊：
肝浊音上界在右锁骨中线第(5)肋间
肝浊音界：缩小、消失
肝区叩击痛
腹部移动性浊音、高度鼓音
肾区叩击痛：肋脊角处
体 格 检 查
腹部
? 听诊：
? 肠鸣音：
正常(4-5次/分)、增强或亢进、减弱，消失(3-5分钟未听到)，金属音
? 气过水声
? 振水音
? 血管杂音
体 格 检 查
肛门、直肠
? 视病情需要作相应检查......（后略) ......
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