麻醉失误的防范及麻醉安全－西京医院熊利泽.ppt
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参见附件(2533KB)。
麻醉失误的防范
及麻醉安全
第四军医大学西京医院
熊 利 泽
医疗纠纷
? 医院最头痛的问题
? 医生需要保镖!!!
? 我院院士的故事!
你想过吗？
? 27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫!
? 年轻女性剖腹产术后镇痛(PCA)截瘫!
? 69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫(碳酸利多卡因)!
病人和家属的痛苦!!!
对麻醉医生的要求
? 临床麻醉不能有失误
? 病人安全、结果要好
? 自己要求的标准要高
麻醉药要恰到好处(特殊病人)
输液也要恰到好处(特殊病人)
临床麻醉
出生3天( 2.7 kg)心脏直视手术
深V置管、输液
桡动脉置管监测
机械通气(潮气量)
临床麻醉
腹部巨大肿瘤切除术
13岁，38kg(肿瘤20kg)
* 麻醉诱导
* 监测技术
* 大出血
(>10000ml)
临床麻醉
困难气道的处理
清醒插管
纤维支气管镜
有其他选择吗？
Why This Topic?
? 病人利益受损
? 家庭倍受痛苦
? 干扰医疗活动
? 医生利益受损
Hot Topics
? Medication Errors, Worse Than a Crime
Ferner RE, Aronson JK. The Lancet 2000;337:947-8
? Mishaps in Anesthesia
Kugimiya T. 8th Japan-china joint meeting on clinical
Anesthesiology, yokohama, Japan 2001
? Anesthesia Safety: Model or Myth?
Lagasse RS. Anesthesiology2002; 97:1335
? Patient Safety 2003: What have we learned? Where are we going? The OR, the ICU, and Beyond
Prielipp RC. IARS 2003 Review Course Lectures 66-73
美国医学研究所估计
? 98,000/ 年死于医疗失误
? 4%住院病人经历1次医疗错误
? 麻醉原因占一定比例
病人安全是麻醉永恒的主题
让我们回顾一下各国麻醉死亡情况
英国围术期专项调查委员会
*100万例麻醉(1987年)
*50万例手术总死亡率 0.7 %
*麻醉所致死亡率1/10,000
* 麻醉有关死亡率5/10,000
* 围术期死亡1/ 12与麻醉有关
法国卫生部全国麻醉重大并发症调查
? 198,103例麻醉(1982)
? 有关并发症发生率1/2387
? 麻醉所致死亡率1/13,207
? 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长
? 术后呼吸抑制(50/82)是麻醉死亡最主要的原因
? 呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29%；在病房70%
澳大利亚
* 麻醉死亡率60's、70's 、 80's和90's分别为1/5,500、1/10,000 、 1/26,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)
* 麻醉死亡中，20%属低危病人
药物逾量，准备不足，选择错误和
救治不力
日本东京顺天堂大学附属医院
? 67年累积161,049麻醉病人
? 术中心跳骤停73例，死亡23例
? 麻醉相关心跳骤停33例，死亡7例
? 麻醉中心跳骤停发生率2.05/10,000
? 麻醉中死亡率0.43/10,000
日本麻醉学会的调查(1999)
? 774所医院(60.3%回答)
? 793,840例麻醉
? 术中心脏骤停发生率6.53/10,000
? 麻醉原因(12%)，术前并发症原因(42.9%)，术中病理(心梗等，22%)，外科原因(21.45)
加拿大的一项研究(2001年)
? 101,769例麻醉病人
? 心跳骤停发生率1.1/10,000
? 麻醉相关死亡率0.6/10,000
美国(Lagasse)
? New York 郊区教学医院(92-94)
37,924例麻醉
围术期死亡率1:332
麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)
? New York市区教学医院(95-99)
146,548例麻醉
围术期死亡率1:632
麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)
津巴布韦
? 34,533例麻醉(1992)
? 围术期死亡率1:388
? 麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)
McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42
中国：无全国性麻醉意外调查
* 沈阳医大24年82,406例麻醉
* 术中停搏52例(0.6%)
* 颅脑、心胸和腹部手术占73%
? 武汉几所医院405,604例麻醉
? 死亡159例，0.4%
? 普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%
? 全麻死亡1%(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)
? 呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%
? 手术开始前死亡占10.7%，术中56%，术后33.3%
麻醉失误的原因？
美国已解决的麻醉医疗纠纷
( 4000例, 1980'S-1995年)
? 年龄>16岁91%
? 非急诊手术75%
? ASA I或II 69%
? 全身麻醉67%
? 女性病人59%----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned.ASA 2002 meeting RCL 175
46%由于下列系统问题引起：
(1)呼吸系统 24%
(2)仪器设备相关 10%
(3)心血管系统 11%----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
? 呼吸系统相关原因的意外最多见
? 且后果严重：85%死亡或脑损害
? 高赔偿：平均US$200,000
? 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2)
? 原因：通气不足(38%)、ET误入食道
(18%)和困难气道(17%)----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
神经损伤
? 至1999年，610例
? 占纠纷15%(1990)和16%(1999)
? 主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
术后失明(非眼科手术)
? 罕见(<1%)，后果严重
? 潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
术后失明(非眼科手术)
34例分析：
PION：55%平均年龄：54岁
AION：26% 体外循环：23%
俯卧脊柱手术：59%
术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)
高血压(44%)、动脉硬化(41%)
术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)
控制性降压(25%)
? 美国1,089,200小儿麻醉
? 150例心跳骤停发生率1.4/10,000
? 主要特点：心血管诱因上升(32% vs 13%)
婴幼儿麻醉风险
1/3小儿术前健康----Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14
小儿术中心跳骤停的主要原因
? 心脏疾病(术前未诊断)
? 困难气道
? 血容量不足
? 吸入麻醉剂(氟烷)
? 琥珀酰胆碱
? 局麻药误注血管内
? 过敏反应--Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA
Refresher Course Lectures 245
麻醉失误的原因(1)
> 麻醉准备不充分
条件不具备：
臂丛硬膜外麻醉
臂丛局麻药中毒
无抢救麻醉机!!!
麻醉失误的原因(2)
> 麻醉选择不当
?时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正
并存重要脏器功能未改善
心梗后6个月内择期手术
婴幼儿呼吸系统感染未控制
?方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞
疑有气管插管困难行快速诱导
?药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药
休克病人应用丙泊酚
?人员选择不当
麻醉失误的原因(3)
>麻醉操作失误
?气管插管误入食道，一侧支气管
?硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔
广泛硬膜下阻滞或全脊麻
?局麻药注入血管中毒
?臂丛阻滞致全脊麻
?手术因素――反射、气栓、脂肪栓
?操作损伤：牙齿、脊神经
麻醉失误的原因(4)
> 麻醉管理不当
? 呼吸抑制，呼吸道不通畅
? 未及时处理低血压，心率减慢
? 未严密监测病人
? 过分依赖监测仪
? 未掌握麻醉机、呼吸机性能
? 术后拔管时机不当
麻醉失误的原因(5)
> 人为原因
* 责任心不强
* 专业知识缺乏
* 性格缺陷
麻醉失误的原因(6)
> 责任心不强
? 气管导管扭折、脱管、接头断开
? 钠石灰开关
? 用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5%葡萄糖
? 抽烟
? 气体连接错误，N2O当O2
麻醉失误的原因(7)
> 专业知识欠缺
"艺高人胆大"、"无知更胆大"
* 硬外穿刺：勇敢往前进
* 硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!!!
* 汉肌松，不给呼吸支持
* 硬外肌松不佳，琥珀胆碱
* 危重病人：照样硬外常规
麻醉失误的原因(8)
? 专业知识欠缺
*知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题
*What is 巴米尔？
*阿斯匹林硬外前应停多久？(Plt 正常)
*SPO2 下降的原因？(贫血!)
*维持血压的目的是什么？(Balance)
麻醉失误的原因(9)
> 性格的缺陷：
*要有自信心
*过分自信不应该
*自己跟自己过意不去
具体实例(1)
> 麻醉选择不当：
a. 化脓性胆管炎，硬膜外麻醉，血压
下降，升压药不敏感，心脏停搏
b. 硬外穿刺血肿截瘫
> 药物使用不当：
a.大面积烧伤、挤压伤病人，用琥珀胆
碱诱导，血K+升高 ， 心脏停搏
b.硬膜外麻醉行胆囊切除术病人，高血
压，反复多次大剂量用降压药(压宁
定)，血压不升，心脏停搏
具体实例(3)
> 气管插管
a. 气管插管误入食道，病人死亡
b.气管脱管
c.气管插入过浅，头过伸脱出......（后略) ......
麻醉失误的防范
及麻醉安全
第四军医大学西京医院
熊 利 泽
医疗纠纷
? 医院最头痛的问题
? 医生需要保镖!!!
? 我院院士的故事!
你想过吗？
? 27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫!
? 年轻女性剖腹产术后镇痛(PCA)截瘫!
? 69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫(碳酸利多卡因)!
病人和家属的痛苦!!!
对麻醉医生的要求
? 临床麻醉不能有失误
? 病人安全、结果要好
? 自己要求的标准要高
麻醉药要恰到好处(特殊病人)
输液也要恰到好处(特殊病人)
临床麻醉
出生3天( 2.7 kg)心脏直视手术
深V置管、输液
桡动脉置管监测
机械通气(潮气量)
临床麻醉
腹部巨大肿瘤切除术
13岁，38kg(肿瘤20kg)
* 麻醉诱导
* 监测技术
* 大出血
(>10000ml)
临床麻醉
困难气道的处理
清醒插管
纤维支气管镜
有其他选择吗？
Why This Topic?
? 病人利益受损
? 家庭倍受痛苦
? 干扰医疗活动
? 医生利益受损
Hot Topics
? Medication Errors, Worse Than a Crime
Ferner RE, Aronson JK. The Lancet 2000;337:947-8
? Mishaps in Anesthesia
Kugimiya T. 8th Japan-china joint meeting on clinical
Anesthesiology, yokohama, Japan 2001
? Anesthesia Safety: Model or Myth?
Lagasse RS. Anesthesiology2002; 97:1335
? Patient Safety 2003: What have we learned? Where are we going? The OR, the ICU, and Beyond
Prielipp RC. IARS 2003 Review Course Lectures 66-73
美国医学研究所估计
? 98,000/ 年死于医疗失误
? 4%住院病人经历1次医疗错误
? 麻醉原因占一定比例
病人安全是麻醉永恒的主题
让我们回顾一下各国麻醉死亡情况
英国围术期专项调查委员会
*100万例麻醉(1987年)
*50万例手术总死亡率 0.7 %
*麻醉所致死亡率1/10,000
* 麻醉有关死亡率5/10,000
* 围术期死亡1/ 12与麻醉有关
法国卫生部全国麻醉重大并发症调查
? 198,103例麻醉(1982)
? 有关并发症发生率1/2387
? 麻醉所致死亡率1/13,207
? 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长
? 术后呼吸抑制(50/82)是麻醉死亡最主要的原因
? 呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29%；在病房70%
澳大利亚
* 麻醉死亡率60's、70's 、 80's和90's分别为1/5,500、1/10,000 、 1/26,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)
* 麻醉死亡中，20%属低危病人
药物逾量，准备不足，选择错误和
救治不力
日本东京顺天堂大学附属医院
? 67年累积161,049麻醉病人
? 术中心跳骤停73例，死亡23例
? 麻醉相关心跳骤停33例，死亡7例
? 麻醉中心跳骤停发生率2.05/10,000
? 麻醉中死亡率0.43/10,000
日本麻醉学会的调查(1999)
? 774所医院(60.3%回答)
? 793,840例麻醉
? 术中心脏骤停发生率6.53/10,000
? 麻醉原因(12%)，术前并发症原因(42.9%)，术中病理(心梗等，22%)，外科原因(21.45)
加拿大的一项研究(2001年)
? 101,769例麻醉病人
? 心跳骤停发生率1.1/10,000
? 麻醉相关死亡率0.6/10,000
美国(Lagasse)
? New York 郊区教学医院(92-94)
37,924例麻醉
围术期死亡率1:332
麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)
? New York市区教学医院(95-99)
146,548例麻醉
围术期死亡率1:632
麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)
津巴布韦
? 34,533例麻醉(1992)
? 围术期死亡率1:388
? 麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)
McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42
中国：无全国性麻醉意外调查
* 沈阳医大24年82,406例麻醉
* 术中停搏52例(0.6%)
* 颅脑、心胸和腹部手术占73%
? 武汉几所医院405,604例麻醉
? 死亡159例，0.4%
? 普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%
? 全麻死亡1%(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)
? 呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%
? 手术开始前死亡占10.7%，术中56%，术后33.3%
麻醉失误的原因？
美国已解决的麻醉医疗纠纷
( 4000例, 1980'S-1995年)
? 年龄>16岁91%
? 非急诊手术75%
? ASA I或II 69%
? 全身麻醉67%
? 女性病人59%----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned.ASA 2002 meeting RCL 175
46%由于下列系统问题引起：
(1)呼吸系统 24%
(2)仪器设备相关 10%
(3)心血管系统 11%----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
? 呼吸系统相关原因的意外最多见
? 且后果严重：85%死亡或脑损害
? 高赔偿：平均US$200,000
? 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2)
? 原因：通气不足(38%)、ET误入食道
(18%)和困难气道(17%)----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
神经损伤
? 至1999年，610例
? 占纠纷15%(1990)和16%(1999)
? 主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
术后失明(非眼科手术)
? 罕见(<1%)，后果严重
? 潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
learned. ASA 2002 meeting RCL 175
术后失明(非眼科手术)
34例分析：
PION：55%平均年龄：54岁
AION：26% 体外循环：23%
俯卧脊柱手术：59%
术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)
高血压(44%)、动脉硬化(41%)
术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)
控制性降压(25%)
? 美国1,089,200小儿麻醉
? 150例心跳骤停发生率1.4/10,000
? 主要特点：心血管诱因上升(32% vs 13%)
婴幼儿麻醉风险
1/3小儿术前健康----Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14
小儿术中心跳骤停的主要原因
? 心脏疾病(术前未诊断)
? 困难气道
? 血容量不足
? 吸入麻醉剂(氟烷)
? 琥珀酰胆碱
? 局麻药误注血管内
? 过敏反应--Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA
Refresher Course Lectures 245
麻醉失误的原因(1)
> 麻醉准备不充分
条件不具备：
臂丛硬膜外麻醉
臂丛局麻药中毒
无抢救麻醉机!!!
麻醉失误的原因(2)
> 麻醉选择不当
?时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正
并存重要脏器功能未改善
心梗后6个月内择期手术
婴幼儿呼吸系统感染未控制
?方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞
疑有气管插管困难行快速诱导
?药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药
休克病人应用丙泊酚
?人员选择不当
麻醉失误的原因(3)
>麻醉操作失误
?气管插管误入食道，一侧支气管
?硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔
广泛硬膜下阻滞或全脊麻
?局麻药注入血管中毒
?臂丛阻滞致全脊麻
?手术因素――反射、气栓、脂肪栓
?操作损伤：牙齿、脊神经
麻醉失误的原因(4)
> 麻醉管理不当
? 呼吸抑制，呼吸道不通畅
? 未及时处理低血压，心率减慢
? 未严密监测病人
? 过分依赖监测仪
? 未掌握麻醉机、呼吸机性能
? 术后拔管时机不当
麻醉失误的原因(5)
> 人为原因
* 责任心不强
* 专业知识缺乏
* 性格缺陷
麻醉失误的原因(6)
> 责任心不强
? 气管导管扭折、脱管、接头断开
? 钠石灰开关
? 用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5%葡萄糖
? 抽烟
? 气体连接错误，N2O当O2
麻醉失误的原因(7)
> 专业知识欠缺
"艺高人胆大"、"无知更胆大"
* 硬外穿刺：勇敢往前进
* 硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!!!
* 汉肌松，不给呼吸支持
* 硬外肌松不佳，琥珀胆碱
* 危重病人：照样硬外常规
麻醉失误的原因(8)
? 专业知识欠缺
*知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题
*What is 巴米尔？
*阿斯匹林硬外前应停多久？(Plt 正常)
*SPO2 下降的原因？(贫血!)
*维持血压的目的是什么？(Balance)
麻醉失误的原因(9)
> 性格的缺陷：
*要有自信心
*过分自信不应该
*自己跟自己过意不去
具体实例(1)
> 麻醉选择不当：
a. 化脓性胆管炎，硬膜外麻醉，血压
下降，升压药不敏感，心脏停搏
b. 硬外穿刺血肿截瘫
> 药物使用不当：
a.大面积烧伤、挤压伤病人，用琥珀胆
碱诱导，血K+升高 ， 心脏停搏
b.硬膜外麻醉行胆囊切除术病人，高血
压，反复多次大剂量用降压药(压宁
定)，血压不升，心脏停搏
具体实例(3)
> 气管插管
a. 气管插管误入食道，病人死亡
b.气管脱管
c.气管插入过浅，头过伸脱出......（后略) ......
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