第九篇 第三章 系统性红斑狼疮.ppt
http://www.100md.com
参见附件(720KB)。
1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施
2、熟悉SLE的免疫学检查
3、了解SLE病因、发病机制和病理特点
* SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病
* SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体
* 以病情缓解和急性发作交替为特点
* SLE好发于20～40岁的育龄女性
* 我国的患病率为1/1000
确切病因未明，与多种因素有关
1.遗传：
* 部分患者亲属中SLE的发病率高
* 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗
体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等
2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等
3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9
发病机制
病 理
* 主要病理改变为炎症反应和血管异常
中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭
管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍
* 受损器官的特征性改变
(1)苏木紫小体
(2)"洋葱皮样"病变
临床表现
1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等
2、皮肤黏膜：80%患者在病程中出现皮疹
* 颊部蝶形红斑，最具特征性
* 盘状红斑
* 指掌部或甲周红斑
实验室和其他检查
(一)抗核抗体谱
1.抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)
ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低
2. 抗dsDNA抗体
诊断SLE的标记抗体之一
多出现在SLE的活动期
3.ENA抗体
(1)抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99%，敏感性25%。阳性不代表疾病活动性
(2)抗RNP抗体：阳性率40%
(3)抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综
合征及新生儿红斑狼疮的母亲
(4)抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同
(5)抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或
其他重要内脏的损害
补 体
常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测
*C3下降是SLE活动的指标之一
*C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现
一、狼疮带试验
用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)沉积带
SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性
二、肾活检病理
对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值
X线及影像学检查
SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订)
SLE病情的判断
* 疾病的活动性
常用SLE疾病活动指数(SLEDAI)进行评估
* 疾病的严重性
依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器
受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重
* 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重
鉴别诊断
需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别
治 疗
* 早期诊断、早期治疗，个体化治疗
* 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗
* 处理难控制的病例,抢救SLE危重症
* 处理或防治药物副作用
1.一般治疗
* 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪
* 急性活动期要卧床休息
* 避免诱发因素和刺激
药物，阳光曝晒和紫外线照射
注意避孕，防治感染
2.糖皮质激素(glucocorticoid, GC)
根据病情以及对激素的反应行个体化使用
*对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服
至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10%，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量
*激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗
3.免疫抑制剂
*较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素
*应监测免疫抑制剂的副作用
4.大剂量免疫球蛋白
* IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发严重感染者
* 每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天
药物治疗方案
* 轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg
* 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg
* 重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg/kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。
* 缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg
SLE与妊娠
SLE具备下列条件者能够安全妊娠
* 没有中枢神经系统、肾或心脏损害
* 停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上
* 密切监测
预 后
* 生存率
5年约85%，10年约75%，20年约68%
* 有下述者预后差
①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④严重NP狼疮
* 死亡原因
死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染
复习思考题
1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准 ？
2、SLE有哪些特殊临床表现？
3、SLE的治疗包括哪些？
4、SLE患者怎样才能安全妊娠？
5、哪些因素影响SLE的预后？
1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施
2、熟悉SLE的免疫学检查
3、了解SLE病因、发病机制和病理特点
* SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病
* SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体
* 以病情缓解和急性发作交替为特点
* SLE好发于20～40岁的育龄女性
* 我国的患病率为1/1000
确切病因未明，与多种因素有关
1.遗传：
* 部分患者亲属中SLE的发病率高
* 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗
体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等
2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等
3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9
发病机制
病 理
* 主要病理改变为炎症反应和血管异常
中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭
管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍
* 受损器官的特征性改变
(1)苏木紫小体
(2)"洋葱皮样"病变
临床表现
1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等
2、皮肤黏膜：80%患者在病程中出现皮疹
* 颊部蝶形红斑，最具特征性
* 盘状红斑
* 指掌部或甲周红斑
实验室和其他检查
(一)抗核抗体谱
1.抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)
ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低
2. 抗dsDNA抗体
诊断SLE的标记抗体之一
多出现在SLE的活动期
3.ENA抗体
(1)抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99%，敏感性25%。阳性不代表疾病活动性
(2)抗RNP抗体：阳性率40%
(3)抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综
合征及新生儿红斑狼疮的母亲
(4)抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同
(5)抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或
其他重要内脏的损害
补 体
常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测
*C3下降是SLE活动的指标之一
*C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现
一、狼疮带试验
用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)沉积带
SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性
二、肾活检病理
对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值
X线及影像学检查
SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订)
SLE病情的判断
* 疾病的活动性
常用SLE疾病活动指数(SLEDAI)进行评估
* 疾病的严重性
依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器
受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重
* 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重
鉴别诊断
需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别
治 疗
* 早期诊断、早期治疗，个体化治疗
* 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗
* 处理难控制的病例,抢救SLE危重症
* 处理或防治药物副作用
1.一般治疗
* 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪
* 急性活动期要卧床休息
* 避免诱发因素和刺激
药物，阳光曝晒和紫外线照射
注意避孕，防治感染
2.糖皮质激素(glucocorticoid, GC)
根据病情以及对激素的反应行个体化使用
*对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服
至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10%，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量
*激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗
3.免疫抑制剂
*较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素
*应监测免疫抑制剂的副作用
4.大剂量免疫球蛋白
* IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发严重感染者
* 每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天
药物治疗方案
* 轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg
* 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg
* 重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg/kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。
* 缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg
SLE与妊娠
SLE具备下列条件者能够安全妊娠
* 没有中枢神经系统、肾或心脏损害
* 停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上
* 密切监测
预 后
* 生存率
5年约85%，10年约75%，20年约68%
* 有下述者预后差
①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④严重NP狼疮
* 死亡原因
死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染
复习思考题
1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准 ？
2、SLE有哪些特殊临床表现？
3、SLE的治疗包括哪些？
4、SLE患者怎样才能安全妊娠？
5、哪些因素影响SLE的预后？
相关资料1：