当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > pdf&论文 > 资料04 > 正文
编号:11637791
麻醉危象及处理.pdf
http://www.100md.com
第1页
第4页

    参见附件(206kb)。

    麻醉中的危象及处理

    熊利泽 徐 宁

    西安市第四军医大学西京医院麻醉科

    一、手术室内严重低血压

    1.原因分析

    (1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应;

    ⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败

    血症等。

    (2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外

    扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。

    2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);

    静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。

    3.危险因素

    (1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);(2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);(4)术前存在心脏疾病或心律失常;

    (5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽);

    4.鉴别诊断

    (1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压

    时须检查传感器高度。

    (2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应

    高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间

    置入导管进行胸腔减压。

    (3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。

    (4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉

    搏细弱,或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。

    (5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺

    水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。

    (6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞

    的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。

    (7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。

    (8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。

    (9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。

    (10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。

    5.首要措施

    ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。

    提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高

    灌注压。

    (1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):

    抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶

    体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程。

    (2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受

    体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。 (3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间

    羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv。

    6.次要措施

    (1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重

    代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE<-10),则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。

    (2)必要时可持续泵注缩血管药(如:肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如:多巴酚丁胺)。

    7.其它

    1:10000肾上腺素(100ug/ml),稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。

    二、手术室内严重高血压

    1.原因分析:①麻醉或镇痛深度不够;②监测错误;③低氧或高碳酸血症;④用药失误;⑤先兆子痫;⑥

    颅内压增高;⑦甲状腺危象;⑧嗜铬细胞瘤等。

    2.紧急处理措施:停止手术,直至血压已控制;确定读数;加深麻醉;充分镇痛;扩血管药;β受体阻

    滞剂;α受体阻滞剂等。进一步检查:ECG;心肌酶谱;甲状腺功能;24h尿儿茶酚胺

    3.危险因素

    (1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);

    (2)主动脉手术(阻闭主动脉可明显升高SVR);妊娠高血压;

    (3)药物:单胺氧化酶抑制剂(+哌替啶);氯胺酮;麦角新碱;

    (4)家族性多发性内分泌肿瘤(Ⅱ型)综合征病史,甲状腺髓质癌,Conn`s综合征;

    (5)急性颅脑外伤。

    4.鉴别诊断

    (1)低氧或高碳酸血症:施行ABC程序,观察患者颜色和SpO2。

    (2)麻醉过浅:嗅觉试验(闻气体);查看吸入麻醉药浓度;检查TIVA泵、连接管和静脉导管。

    (3)镇痛不足:可给予阿芬太尼10-20ug/kg,并观察效果。

    (4)监测错误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压

    时须检查传感器高度。

    (5)药物反应:可卡因;误用麻黄碱、甲氧胺等药物;药物稀释错误(注意外科用药,如局麻药中加入肾

    上腺素,Moffat`s溶液,苯肾上腺素)

    (6)PET:若患者怀孕超过20周,检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。

    (7)应激反应=高血压+反射性心动过缓(压力感受器介导),往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内

    压升高时可维持脑灌注(见下文)。

    (8)甲状腺危象导致T4和T3水平升高。

    (9)嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。

    5.首要措施

    ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应, 那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的

    中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外(全身或局部),在心血管效应器或受体

    水平的治疗还包括:

    (1)扩血管药(可引起心动过速):提高异氟醚浓度,同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min

    缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油(50mg/ml,从3ml/h起,根据血压调整剂量)或硝普钠。硫酸镁2-4g

    缓慢静注,时间不短于10min,然后以1g/h持续输注。

    (2)β受体阻滞剂(特别是在心率增快或心律失常时):艾司洛尔25-100mg iv,之后按50-200ug/kg/m

    in持续输注。(注意:艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml)。必要时可用拉贝洛尔5-10mg,iv(自

    100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受体阻滞比例为7:1。

    (3)α受体阻滞剂(特别是在心率正常或下降时):必要时可用酚妥拉明1mg,iv(1安瓿为10mg/10ml,抽取1ml)。 6.次要措施

    (1)加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min,根据血压调整剂量。

    (2)根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。

    (3)甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(206KB,9页)