第二篇 第五章 肺结核.ppt
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参见附件(3062KB)。
讲授目的和要求
* 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理
* 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种
讲授主要内容
概述
发病机制
病理
临床表现
实验室和其他检查
诊断标准
鉴别诊断
治疗
概 述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升
迟发型(Ⅳ型变态反应)
耐药性
概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌
天然耐药 继发耐药
病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应
1.渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎
2.增殖性病变(结核结节〕
结节中央：郎罕斯巨细胞
(Langhans giant cell)
(二)病变进展改变
1.干酪样坏死
2.液化与空洞形成
3.播散
临床表现
(一)症状
* 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振
* 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等
* 结核血行播散时可有高热
(一)影像学
特点："新老"并存，无特异性
方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT
(二)结核菌的检查 确诊依据
方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链
(三)纤维支气管镜检查
(四)结核菌素试验
旧结素(old tuberculin,OT)
结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)
方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h
结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性
肺结核的诊断程序
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核
原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结
胸内淋巴结结核
* 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大
* 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大
* 纵隔和肺门淋巴结均增大
* 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化
* 增强扫描呈环形强化
(二)血行播散型肺结核
* 急性粟粒型肺结核
* 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
* 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下
* 可融合较大的结节影
* 可伴有小的肺泡性渗出病变
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠
细小结节影
同时见结节样增生性病灶或钙化灶
也可有渗出性小病灶
还可有小的空洞性病变
(三)继发型肺结核
* 多位于两肺上叶后段或下叶背段
* 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等
慢性纤维空洞性肺结核
* 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影
* 周围有大量纤维条索
* 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张
* 两下肺有肺气肿征象
* 或伴多发散在增殖、纤维化灶
* 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张
(五)并发症
可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病
(六)并存病
(七)手术
继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治
18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主)，入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史
血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后
35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌
(一)肺炎浸润型干酪性肺炎
(二)肺癌中央型与肺门淋巴结结核
周围型与结核球
(三)肺脓肿慢纤洞型
(四)支扩，慢支
(五)纵隔和肺门疾病
(六)其他发热性疾病
(一)化疗(原则、药物、方案)
1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程
2、化疗药物
对症治疗(咯血)
* 小量咯血
休息、镇静、止血
* 中等或大量咯血
患侧卧位 、镇静、止血(垂体后叶素)
咯血窒息是咯血致死的主要原因
糖皮质激素在结核病的应用
* 仅用于结核毒性症状严重者
在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素
肺结核的外科手术治疗
o 合理化疗后治疗无效
o 多重耐药的厚壁空洞
o 大块干酪灶
o 结核性脓胸
o 支气管胸膜瘘
o 大量咯血
o 结核球与肺癌难以鉴别
复习思考题
> 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？
> 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。
> 常用的抗结核药物有哪些？
> 合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。
讲授目的和要求
* 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理
* 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种
讲授主要内容
概述
发病机制
病理
临床表现
实验室和其他检查
诊断标准
鉴别诊断
治疗
概 述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升
迟发型(Ⅳ型变态反应)
耐药性
概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌
天然耐药 继发耐药
病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应
1.渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎
2.增殖性病变(结核结节〕
结节中央：郎罕斯巨细胞
(Langhans giant cell)
(二)病变进展改变
1.干酪样坏死
2.液化与空洞形成
3.播散
临床表现
(一)症状
* 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振
* 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等
* 结核血行播散时可有高热
(一)影像学
特点："新老"并存，无特异性
方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT
(二)结核菌的检查 确诊依据
方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链
(三)纤维支气管镜检查
(四)结核菌素试验
旧结素(old tuberculin,OT)
结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)
方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h
结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性
肺结核的诊断程序
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核
原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结
胸内淋巴结结核
* 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大
* 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大
* 纵隔和肺门淋巴结均增大
* 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化
* 增强扫描呈环形强化
(二)血行播散型肺结核
* 急性粟粒型肺结核
* 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
* 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下
* 可融合较大的结节影
* 可伴有小的肺泡性渗出病变
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠
细小结节影
同时见结节样增生性病灶或钙化灶
也可有渗出性小病灶
还可有小的空洞性病变
(三)继发型肺结核
* 多位于两肺上叶后段或下叶背段
* 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等
慢性纤维空洞性肺结核
* 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影
* 周围有大量纤维条索
* 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张
* 两下肺有肺气肿征象
* 或伴多发散在增殖、纤维化灶
* 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张
(五)并发症
可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病
(六)并存病
(七)手术
继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治
18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主)，入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史
血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后
35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌
(一)肺炎浸润型干酪性肺炎
(二)肺癌中央型与肺门淋巴结结核
周围型与结核球
(三)肺脓肿慢纤洞型
(四)支扩，慢支
(五)纵隔和肺门疾病
(六)其他发热性疾病
(一)化疗(原则、药物、方案)
1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程
2、化疗药物
对症治疗(咯血)
* 小量咯血
休息、镇静、止血
* 中等或大量咯血
患侧卧位 、镇静、止血(垂体后叶素)
咯血窒息是咯血致死的主要原因
糖皮质激素在结核病的应用
* 仅用于结核毒性症状严重者
在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素
肺结核的外科手术治疗
o 合理化疗后治疗无效
o 多重耐药的厚壁空洞
o 大块干酪灶
o 结核性脓胸
o 支气管胸膜瘘
o 大量咯血
o 结核球与肺癌难以鉴别
复习思考题
> 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？
> 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。
> 常用的抗结核药物有哪些？
> 合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。
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