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编号:10305
以系统为基础的疾病管理.ppt
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    以系统为基础的疾病管理

    System-based disease management

    首都医科大学附属北京安贞医院

    姚崇华

    传统的卫生保健(阶段式的卫生保健)

    *预防与治疗脱节 , 不强调预防

    疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。

    *各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系 。

    *医务人员开展预防无激励机制

    传统的卫生保健(阶段式的卫生保健)

    医疗保险的支付方式

    * 不包括家庭保健、预防性服务(如病人教育)

    *不包括慢病的长期护理保健

    * 按服务项目付费，造成过度消费

    传统的卫生保健的不足

    * 病人得不到连续性服务

    * 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难

    * 缺乏家庭康复和护理

    * 无共享的信息系统

    目前的疾病管理策略---以系统为基础的疾病管理

    定义

    * 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系

    (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease's natural course)

    特点

    * 以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程(高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等)，* 强调预防、保健、医疗等多学科的合作

    * 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。

    * 控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加.

    例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr. Stephen Soumerai报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%.

    分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.

    疾病管理发展背景

    早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 " The Ecology of Medical Care"

    讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。

    * 1000有危险的人群，一个月期间内

    * 750人患过病或伤害

    * 250人看门诊

    * 9人住院

    * 1人转到医学院附属医院

    这种预测直到今天还一样

    疾病管理发展背景

    * 80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。

    一是病例管理针对病情严重的患者

    举例：

    一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下, 常常打"999"电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管理责任师(Case manager)对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999, 很满意自己的健康状况.

    疾病管理发展背景

    二是利用管理

    * 诊断检查利用的管理

    *医院管理

    * 急诊管理

    * 药品管理

    疾病管理发展背景

    * 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。

    目的(goal)

    通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

    发展疾病管理的要素

    *建立各部门的协作

    医疗保险机构双向转诊通路

    *信息系统

    *医生培训贯彻实施指南

    *病例管理

    *病人的健康教育

    *初级保健团队建设

    *持续的质量改进

    建立各部门的协作形成

    一体化的卫生保健服务体系

    * 疾病管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础

    医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。

    66病种住院病人平均医疗费用变化趋势

    建立转诊通路

    持续性保健

    Integrated Health Care delivery System

    一体化的卫生保健服务体系

    建立信息系统的重要性

    * 发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。

    * 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务

    * 很难实施综合的一体化的卫生保健服务

    * 及时地评价真实的管理效果存在困难

    * 浪费卫生资源

    * 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理

    社区医疗信息系统的发展历史

    * 20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医疗

    * 开始主要用于管理(如挂号、登记、病人安排等)

    * 提供数据给卫生统计部门(传染病报病、病人出院诊断信息)

    * 电子病例(CPR) 是此领域的重要标志

    应用电子病例的优点

    --------------------------

    应用领域 医学数据编码的优点-----------------------------------

    病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价

    质量控制术语标准化

    医疗结果报告形式统一易于统计分析和研究

    与其他单位和医疗中心比较利于管理和规划

    协议管理可与决策支持系统结合

    医学研究包括流行病学研究

    计划和管理 易于考核

    继续教育-----------------------------------

    信息系统的组成

    * 资料收集 (Data collection)

    medicare, mediaid, 医疗保险, 医疗服务的电子资料

    * 资料整合 (Data Integration)

    临床信息, 出院诊断, 处方, 行为危险因素等整合 (data base)

    * 资料分析 (Data Analysis)

    * 资料管理 (Data management)

    大规模的资料库的建立和协作

    资料收集

    * 测量临床结果 (Clinical outcome)

    * 行为改变结果

    * 测量费用结果(Economic outcome)

    * 测量质量结果(Quality outcome)

    持续性保健是疾病管理体系的基石

    (Continuum of Care)

    地区分布图

    就诊次数分布

    高血压各种非药物治疗分布

    新发现的临床相关情况

    疾病管理的策略--病种的选择

    * 选择的疾病是高医疗费用的

    * 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平

    * 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。

    了解目前这种疾病的保健过程和实践方式

    * 目前这种疾病管理上的障碍

    * 分析治疗和其他干预方式采用后的收益

    选择的疾病是高医疗费用的

    对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考

    Ann Arbor.MI, 1995年分析费用最高的病种如下：

    住院病人门诊病人

    分娩 关节炎

    精神病高血压

    妇科方面手术骨骼系统

    胸痛神经系统

    酒精、药物滥用 呼吸系统疾病

    颈、背痛 糖尿病

    血脂异常

    2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区)

    疾病名称 住院率%构成%

    脑血管病 4.20 8.69

    胆结石胆囊炎 2.29 4.75

    高血压 1.81 3.76

    骨折 1.52 3.15

    肺炎 1.47 3.04

    慢性支气管炎 1.45 3.00

    糖尿病1.21 2.51

    ___________________________________________________________

    资料来源: 中国卫生统计提要2001年

    通常选择的疾病管理病种

    * 高血压已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提高依从性减少并发症和死亡

    * 糖尿病

    * 哮喘

    * 抑郁症

    * 等等

    疾病管理的策略-

    疾病管理责任师的岗位设置

    千根线穿一根针

    社区卫生保健团队

    疾病管理责任师的重要性

    EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国

    家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。

    对象：10，000名冠心病和高危病人。

    策略：护士(疾病管理责任师)领导的团队， 以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。

    结果： 干预 对照

    饱和脂肪酸55%达标40%

    戒烟 58% 47%

    运动54% 20%

    疾病管理责任师的重要性

    什麽样的人从事疾病管理责任师？

    美国： 90% 的疾病管理责任师是注册护士

    10% 是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者

    疾病管理责任师的职责

    * 制定病人的保健计划

    * 提供最新的循证医学信息

    * 对病人及家人提供干预

    * 指导临床评价

    *与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊

    疾病管理者应具备的技能

    * 疾病管理的知识和原则

    * 有关疾病的基本知识

    * 对成人开展健康教育的经验

    * 沟通能力 与全科医生、病人家属等

    * 计算机使用技能 临床信息系统

    * 对多变的环境的适应能力

    最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。

    人群卫生保健服务利用百分比

    人群% 消耗医疗卫生经费%

    对疾病管理的个体进行分层

    分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度

    *确定病人个体危险(情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程)

    * 对危险程度进行分级

    *确定疾病管理责任师人选

    * 选择干预的方式

    * 一般分3-5层

    确定需要疾病管理的个体

    * 人群为基础的主要疾病的评价

    * 通过体检确定病人个体危险

    情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程

    * 对危险程度进行分级

    * 通过临床分析, 指南应用进行干预

    应用工具对病人危险度评价

    例如心血管病高危个体......（后略) ......