184 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    老年晚期非小细胞肺癌的临床特点、治疗现状及趋势

    军事医学科学院附属307医院 全军肿瘤中心肺癌内科 刘晓晴 曲莉莉

    全球每年平均有120万患者被确诊为肺癌，其在诸多国家已居主要癌症相关死亡原因之首。肺癌以非

    小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)最为多见，约占肺癌总数的80%~87%。NSCLC系老年性疾

    病，50%以上的NSCLC患者确诊时年龄超过65岁，30%~40%的患者年龄超过70岁。在美国，NSCLC患者

    确诊时的平均年龄为68岁。随着全球人口老龄化趋势日益明显，老年NSCLC的发病率及死亡率亦呈升高

    趋势。据美国国家癌症研究中心SEER(National Cancer Institute Surveillance Epidemiology End

    Results)1990~1994年的统计报告显示，在年龄低于65岁人群中NSCLC的发病率为26.7/100,100，而在年龄

    超过65岁人群中其发病率则上升到345.9/100,100。Edwards等在2005年提交的一份报告中预测：至2050年，新确诊的年龄在85岁以上的肺癌患者其数量将增至目前的四倍。我国肺癌的发病率在40岁以后逐年上升，70岁达高峰。因为既往针对老年肺癌患者的临床研究相对较少，至今尚未有治疗老年晚期NSCLC的最佳

    治疗方案，因此老年肺癌的治疗研究近年来倍受关注。

    一、 老年肺癌的年龄界定标准及其临床特点

    (一) 老年肺癌的年龄界定标准

    流行病学研究中常以65岁作为老年人群的界定标准，然而在临床试验中多以70岁作为老年患者筛选

    的下限，因65~70岁的患者被认为具有较好的健康状况， 可以耐受适用于年轻患者的治疗方案并从中获益。

    而70岁之后机体各器官的功能明显下降，因而70岁被认为是机体衰老的年龄界限。既往对于老年NSCLC

    患者的判定标准多采用发达国家≥65岁、发展中国家≥60岁。而早在上世纪70年代，胸外科专家就曾专门

    针对老年肺癌进行过讨论,由于各种治疗方法的改进和有效的新药不断问世，增加了肺癌治疗的安全性；

    且肺癌多见于60岁以上，因此一致认为应以70岁以上作为老年肺癌的年龄标准，WHO对此标准亦予以认

    可。检索2005~2007年间在我国杂志上公开发表的16篇关于老年NSCLC的文章，其中9篇采用老年患者年

    龄标准为70岁，且主要分布在2006年后发表的文章。

    然而，将包含65~70岁的临床试验结果与不含此年龄段患者的临床试验结果进行间接比较所得出的结

    论可能存在偏倚，此外导致结果偏倚的原因可能与近年提出的年龄在80岁以上的“极老年”(very old)患者

    所占比例增加有关。而且随着有关80岁以上老年患者研究的深入，主要针对70~79岁阶段老年患者的临床

    研究结果将显示出一定局限性。此外，如何限定老年患者接受化疗的年龄上限有所难度。今后临床工作

    中可以考虑以患者的生物学年龄来取代其实际年龄，遗憾的是至今尚未有有效的实验室检查及老年医学

    评估手段来实现这一目标，对于机体衰老以及患者生物学年龄的界定标准还有待研究与探讨。

    (二) 年龄增加所导致的器官功能减退

    随着年龄的增加，老年患者会出现进行性的基础代谢、心搏出量、肾小球滤过率等的衰退，这些导致

    其对化疗的耐受性相对降低。例如老年患者胃肠吸收功能差导致其口服药物的吸收不良，肝脏血流减慢及

    肝酶代谢功能减退等因素所导致的药物代谢和转化功能下降，进而增加了不同药物之间相互作用的风险；

    而且因为大多数化疗药物经由肾脏排泄，肾血流量、肾小球滤过率及肌酐清除率等指标所提示的肾脏排泄中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 185

    能力下降亦可导致药物清除能力降低。此外老年患者免疫功能较弱、骨髓造血功能低下也很大程度影响其

    治疗。所以充分了解老年患者的生理特点、化疗药物作用机制及其代谢过程，对于合理、安全应用其治疗

    老年NSCLC具有重要意义。

    (三) 老年患者的合并症

    据报道年龄在65~74岁的老年人其每人平均患有慢性疾病的数量为6，约半数以上患有关节炎、33%

    伴有背痛、32%视觉障碍、28%伴有呼吸困难等症状。初步研究发现在老年肿瘤患者中大多也合并有其他

    慢性疾病，老年肺癌患者以合并心脑血管及肺部疾病为主，尤以吸烟患者为甚，有研究显示老年肺癌患

    者心脑血管疾病和COPD的发生率约为其他年龄肺癌患者的2倍。一项对966例老年肺癌患者(中位年龄>70

    岁)统计资料显示：合并有COPD和心脑血管疾病的比率分别为7.6%和26.3%，且每种合并症对患者生存时

    间长短均产生负面影响，其与患者体能状态评分(performance status, PS)和肿瘤分期呈负相关。解放军307

    医院肺癌内科267例老年NSCLC患者(年龄≥70岁)资料统计结果显示：28.5%的患者合并有冠心病或高血压

    等心脑血管疾病，6.0%患者合并有糖尿病，12.7%的患者伴有两种以上合并症。合并症的多少及其严重程

    度影响了其治疗方案的选择，同时从某种程度上也可间接预知其疗效和生存，然而至今尚未有统一的标

    准来对老年肺癌患者的合并症进行评定，而且有关此方面的临床试验相对较少。

    (四) 老年患者体能及精神状态等评估

    老年患者选择其最佳治疗方案，不仅要考虑其合并疾病，还要兼顾其一般状况、精神状态及营养情

    况等。表1所列为晚期癌症患者在选择治疗方案时应主要考虑的因素及评价方法。一项研究分析了566例

    老年晚期NSCLC患者其一般状况、合并症及生活质量对总生存期的影响，患者一般状况评价采用ADL及

    IADL方法，结果显示IADL评分及合并症情况与接受化疗的患者其总生存期及预后有一定相关性。在刚刚

    结束的2007年ASCO年会上，Wymenga等报告了老年NSCLC患者体能状态等评分与化疗毒性相关的多中

    心前瞻性临床试验(NVALT-3)前100例研究结果，研究中患者随机接受卡铂与吉西他滨或紫杉醇联合治疗。

    多因素分析结果显示：CIRS-G评分与严重不良反应相关(SAEs)，MMSE评分可预测药物的神经学毒性，IADL评分与PS评分及临床分期相关，患者IADL评分可作为判断其预后的指标之一。结果提示临床工作

    中采用上述评分系统在一定程度上对于预测药物毒性及患者预后具有积极意义。

    表1 老年癌症患者多维评价体系

    评估指标 衡量方法

    合并症 Charlson 合并症评估(CCI)

    老年患者疾病累积评分(CIRS-G)

    体能状态 日常活动情况(ADL)

    日常器械运动情况(IADL)

    抑郁情绪 老年抑郁评分 (GDS-15)

    精神状态 Mini精神状态评估(MMSE)

    营养情况 Mini营养情况评估

    (五) 老年晚期NSCLC的临床特征

    一项研究对1,035例肺癌患者的临床特征进行了回顾性分析 ......