140 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    不同分期手段对食管癌治疗前分期的价值

    中山大学肿瘤防治中心 傅剑华

    准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工

    具。目前，病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示；

    临床分期是在治疗前通过有创(如腹腔镜)或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀

    “c”表示；治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际

    应用意义。

    尽管食管钡餐检查及食管镜检查，能对食管癌患者作出初步的的大体形态学描述及准确的病理学诊

    断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，但由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出

    良好的评价，而不能对腔外作出准确的评估。所以，要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情

    况及潜在的远处转移，就必须借助于 CT/MR、食管内镜超声(EUS)、FDG-PET(正电子发射断层显象)、支气管镜、微创外科(如胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等)或多种方法的综合评价。本文重点讨论CT/MR、食

    管内镜超声(EUS)、PET/CT(正电子发射断层显象)对食管癌治疗前分期的价值。

    一、 CT对食管癌治疗前分期的价值

    C CT T 是 是目 目前 前最 最常 常用 用的 的分 分期 期手 手段 段， ，一般认为食管壁厚度大于 0.5cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿

    块是其异常表现；根据食管周围脂肪层是否消失以判断食管癌是否外侵；淋巴结最大短径大于 1.0cm 可

    考虑为转移；根据远处脏器的异常密度变化及异常肿块影判断是否有远处转移。但由于 CT仅从食管厚度

    来判断肿瘤情况，不能很好的分辨正常组织及肿瘤组织，小 小的 的 T T1 1、 、T T2 2 原 原发 发灶 灶在 在 C CT T 上 上很 很难 难发 发现 现， ，更难发

    现早期食管癌，亦 亦不 不能 能准 准确 确分 分辨 辨食 食管 管癌 癌的 的浸 浸润 润深 深度 度， ，对 T 分期的准确率较低。文献报道 CT 对 T 分期的

    敏感性58%～69%，特异性40%～80%，准确性 43%～68%。

    食管癌是否侵犯胸主动脉是临床治疗前最为关注的问题之一。Picus 等提出 CT 扫描胸主动脉受侵的

    标准是：食管周围脂肪层消失，如果胸主动脉与肿瘤的接触角大于90o，则表示胸主动脉受侵，如果二者

    之间的接触角小于45o，则表示胸主动脉未受侵，如果接触角在 45o～90o

    之间，则难以判断胸主动脉是否

    受侵。据此标准进行判断的准确性达 96%；而另一些作者的研究结果表明其敏感性高，但特异性及准确

    性分别只有 52～71.0%及 55～72.7%。Takashima 等提出另一种诊断食管癌侵犯胸主动脉的诊断标准：当

    在原发肿瘤旁由食管、胸主动脉和脊柱围成的脂肪三角区被肿物所取代时，诊断胸主动脉受侵。研究得

    出 CT 的敏感性、特异性及准确性分别是 100.0%、80.0%、84.0%。似乎较 Picus 的方法好。采用上述两

    种方法相结合进行判别，即以脂肪间隙消失、肿物与主动脉接触角大于 450

    且脂肪三角消失作为诊断主动

    脉受侵标准，敏感性、特异性及准确性分别为 75.0%、8735%及 84.4%。Doyle 等提出用俯卧位胸部 CT

    扫描显示食管癌外侵主动脉效果较好，原因是由于心脏与食管肿物、主动脉间隙略有增加，影像不至于

    重叠， 从而减少假阳性及假阴性。 这种方法诊断主动脉受侵的敏感性、 特异性及准确性分别是92.3%、 90.3%

    和90.9%。

    正常的气管后壁(膜部)在 CT 上呈外突或平坦状，管壁表面平整、光滑。如果 CT 扫描示气管后壁内中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 141

    陷，则怀疑该部位受累；如果发现腔内有外突性肿物则表示气管-支气管树受累，结合支气管镜检查，可

    鉴别外压和浸润，可进一步提高其准确性。

    CT对肿大的锁骨上区、纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，对颈部、膈下淋巴结诊断价值略低。文献报道[1-5]

    CT 对 N 分期诊断的敏感性为 42%～84%，特异性 67%～92%，准确性 58%～66%。通常淋巴结最大短径大于 1.0cm 可考虑为转移，然而以此标准诊断转移淋巴结准确

    率不高，因为可能把炎性淋巴结误诊为转移淋巴结，导致假阳性，对于没有明显肿大的淋巴结转移有可

    能漏诊，导致假阴性。Okuda 等提出将增强的淋巴结内部结构不均质加入诊断标准可提高准确性。

    在判定晚期食管癌的肺 肺、 、肝 肝、 、肾 肾上 上腺 腺等 等器 器官 官的 的转 转移 移灶 灶CT具有较高的准确性。文献报道[1, 3, 4, 5]

    CT对

    M分期的敏感性、特异性及准确性分别是 33%～81%、66%～97%，74%～90%。

    近来，有学者应用CT三维重建技术进行食管癌治疗前分期。Panebianoco等报道，39 例患者中，应

    用CT三维重建对T分期敏感性、准确性分别为 92.0%、88%，对N 分期敏感性、特异性及准确性分别为

    85%、58%、69%。其应用价值还需要进一步的研究。

    二、 MR对食管癌治疗前分期的价值

    MR对食管癌的分期诊断标准与CT基本类似。一般认为 MR与 CT的准确性大致相同或略高，因为

    MR可在矢状面、冠状面及任意选定的层面上显示病变区及相邻结构。

    MR检查由于其血管特征性的“流空”现象，不需要显影剂即可清楚显示血管腔及壁的情况，并能与肿

    大淋巴结及周围肿块相鉴别，且由于 MR 对脂肪信号的高度敏感性，可清楚显示食管周围脂肪层是否存

    在，从而判断肿瘤是否存在外侵。有报道 MR 检查采用综合法判断主动脉受侵，敏感性、特异性及准确

    性分别为75.0%、 87.5%及84.4%。 近来， Kawahara等报道磁共振电影对于诊断主动脉受侵准确率可达92%，而普通MR准确率为75.0%～84.0%。似乎提示磁共振电影检查优于普通 MR。Lee等报道，MR检查对食

    管癌主动脉和气管支气管侵犯诊断的敏感性、特异性及准确性分别为 100.0%、80.0%及 90.0%。Kawahara

    等报道MR诊断气管支气管受侵准确率为 96.0%。

    然而，由于心脏、大血管搏动及呼吸运动容易产生伪影而影响 MR 对食管的观察，故 MR 检查一般

    不作为食管病变的首选或常规检查。

    亦有报道磁共振内镜检查对 T 分期准确性达到 85.7%，对 N 分期准确性达到 83.3%，研究指出，该

    检查同EUS有可比性，但有过高分期的倾向，由于例数太少，尚须进一步研究。

    三、 EUS对食管癌治疗前分期的价值

    EUS是食管内镜及B超的融合技术， 正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，正常食管在EUS 扫描时管壁从内向外显示为高低回声 5 层结构，对应粘膜(1 层)，粘膜肌层(2 层)，粘膜

    下层(3 层)，固有肌层(4 层)，外膜或浆膜层(5层)。

    肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：

    T1 期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚；

    T2 期，侵及第4层，不规则增厚 ......