无创正压通操作技术.ppt
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参见附件(1196KB)。
无创正压机械通气技术
北京朝阳医院-北京呼吸病研究所
詹庆元
无创正压呼吸机结构模式图
无创正压通气的概念
(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)
* 连接方式:鼻/面罩
* 通气原理:正压通气
* "漏气通气"
> 故意漏气与无意漏气
> 漏气对通气的影响:降低通气效果,人-机同步下降,恶性循环
> 漏气监测与漏气补偿
无创正压通气的概念
* 呼吸回路：单回路
> 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道
> 呼气回路：管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀(平台阀)，漏气接头，面部与面罩之间的空隙
* 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
经鼻/面罩通气的优越性(一)
* 无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低
* 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能
* 保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能
* 不需镇静剂
经鼻/面罩通气的优越性(二)
* 病人从心理上和生理上均较易撤机
* 可以间断使用
* 设备小巧、价格低
* 可以长期或家庭应用
经鼻/面罩通气的不足(一)
* 痰液引流不畅
* 湿化不充分
* 通气效果不肯定
* 氧浓度难于严格控制
经鼻/面罩通气的不足(二)
* "幽闭恐惧"
* 面部压伤
* 口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适
* 胃肠胀气
* 吸入性肺炎
* 血压降低
* 气压伤
不宜使用鼻面罩通气的情况
* 神志障碍/不能合作
* 气道分泌物多或气道不畅
* 自主排痰障碍
* 存在急性面颌或上呼吸道损伤
* 严重副鼻窦炎和中耳炎
无创通气技术的关键问题
* 应用指征
* 不如有创通气严格，可以试用
* 操作技术
* 注意每一个技术环节
NPPV的临床应用
* COPD稳定期:
> 病情较重且合并OSAS者效果较好
> 其他：意见不统一
* COPD加重期:
> 重度COPD效果好
> 早期应用效果?
> 辅助撤机?
早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的前瞻性随机对照研究
全国无创机械通气协作组
2003年10月
病例入选标准
* 急性发作期COPD
* pH≥7.25，并且PaCO2>45mmHg
* 入住普通病区
随机分组
A组：标准治疗
* 接受药物治疗
* 氧疗维持氧饱和度90%以上
B组：标准治疗+NPPV治疗
* 标准治疗
* 联合鼻/面罩BiPAP无创呼吸机
无创呼吸机使用情况
* 最高PS12.9±3.7cmH2O
* 最高PEEP4.3±1.2cmH2O
* 90.6%的入选病人应用NPPV超过4天
* 平均使用NPPV9.9±6.8天
* 累积应用NPPV112.6±106.3小时
* 平均每天使用NPPV11.0±4.6小时
面罩通气的并发症
* 明显腹胀23.4%(40/171)
* 面罩漏气明显影响通气效果29.8%(51/171)
* 局部皮肤压伤15.8%(27/171)
* 鼻炎1.8%(3/171)
* 误吸1.2(2/171)
* 无并发症的相关死亡发生
pH值在两组之间的比较
PaCO2值在两组之间的比较
呼吸频率在两组之间的比较
气管插管率在A组和B组之间的比较
住院死亡率在A组和B组之间的比较
结论
* 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：
* 病理生理状况
* 减少对气管插管的需求
* 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果
* pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。
急性加重期COPD：认识与策略
* 认识：呼吸衰竭的原因
* 呼吸肌疲劳
* 感染及伴随的气道引流问题
* 策略：有创与无创序贯性机械通气策略--"肺部感染控制窗"的概念
有创与无创机械通气序贯治疗的效果
序贯通气时机把握
* 自主呼吸试验
* 上机时间
* 肺部感染控制窗
NPPV治疗ALI/ARDS
* 应用NIPPV的不利因素
* 换气功能障碍为主的疾病
* 难以实现良好的人机配合
* 难以达到较高的吸氧浓度
* 呼吸支持水平相对较低
* 应用原则
* 早期、轻度或非感染因素所致的ALI可以先试用
* 重症ARDS和短期应用无创通气无效者，应尽早应用有创通气
* 大多数ARDS患者需使用有创通气
NPPV治疗急性左心功能不全
* 机理
* 降低前负荷
* 降低后负荷
* 减少呼吸功耗
* 应用指征
* 射血分数较低(<50%)
* 伴有明显心脏扩大
* 肺动脉嵌顿压(PAWP)>12mmHg
* 不伴房颤者
CPAP对CHF加重期患者CO的影响
CPAP对CHF加重期患者DO2的影响
NPPV的临床应用
* 睡眠呼吸障碍
* 慢性神经-肌肉疾病所致通气泵功能障碍
* 术后预防呼衰
* 拒绝插管上机的患者
无创正压通气的操作技术
* NPPV呼吸机及各配件的功能与连接
* 病人的选择和依从性的判断
* 病人的教育
* 呼吸机与病人的连接
* 通气模式的选择与参数的调节
* 给氧方法和氧浓度的调控
* 温湿化问题
* 床边护理和监护
* 并发症的防止
* 无创通气的停用和撤离
NPPV呼吸机及各配件的功能与连接
* NPPV呼吸机的选择
* 多功能呼吸机行无创通气
* 空气过滤装置
* 呼气装置
* 鼻/面罩
* 鼻罩：说话、进食、咳嗽方便，死腔通气小 ，触发灵敏
对于张口呼吸和病情较重者不合适
* 面罩：适于张口呼吸和病情较重者
效果-面罩通气有效率(中山医院)
* 时间面罩类型呼吸机通气技术 成功率
* 91-92 国产橡胶气囊性能差强制性 45.5%
* 93进口塑料气囊性能一般强制性 70.6%
* 94-95 改进塑料气囊性能好符合要求 81.3%
* 99- 硅胶面膜气囊性能好符合呼吸生理 85.5%
死腔问题与重复呼吸面罩
* 产生原因：面罩、口腔及咽喉部死腔
* 额外增加死腔量100ml-200ml
* 解决办法：
* 呼气孔
* 平台呼气阀
* 非重复呼吸阀
病人的选择和依从性的判断
* 病种与病情
* 有无禁忌证
* 脸形
* 心理因素
* 对NPPV的了解程度
* 费用问题
* 在心理上觉得配带鼻面罩很"别扭"
病人的教育
* NPPV的意义
* 可能不适的感觉
* 拆除与连接方法
呼吸机与病人的连接
* 摆体位
* 放置固定带
* 自主呼吸与NPPV之间的过渡
> 在病人未适应之前，切不可在高压下通气
> 在配带鼻/面罩时短时间吸氧
> 给予较低水平(5cmH2O)的CPAP
* 鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节
通气模式
* 通气模式类型
* 控制通气：VCV，PCV
* 自主呼吸模式：BiPAP S/T，PAV，CPAP
* 模式选择
* 病情较重者：VCV，PCV
* 病情不稳定者或夜间低通气者：BiPAP S/T
* 对于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP
通气参数的设置
* 调节原则：低水平起步，逐渐增加
* 调节目标：达到满意的通气水平；病人可能耐受的最高通气支持水平；防止呼衰进一步加重
* 调节依据：观察辅助呼吸肌，人机同步，呼吸形式，心率，血气分析
NPPV的床边护理和监护
* 床边护理
* 患者的主观感觉
* 呼吸形式
* 同步性
* 通气量
* 漏气量
* 呼吸力学波形
* 氧浓度/机体氧合：SpO2
* 血气监测
* 循环指标：心率和血压等。
* 不良反应
并发症的防止
无创通气的停用和撤离
* 无创通气的停用
> 2小时以内通气状况恶化
> 有高度误吸的可能
> 神志状况恶化
> 严重的心律失常
* 无创通气的撤离
> 尚无统一的标准；根据病情灵活地间断使用
参考文献
? 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议。中华结核和呼吸杂志。2002; 25(3): 130-134。
? International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291.
?Mehta S , Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577.
? British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211.
无创正压机械通气技术
北京朝阳医院-北京呼吸病研究所
詹庆元
无创正压呼吸机结构模式图
无创正压通气的概念
(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)
* 连接方式:鼻/面罩
* 通气原理:正压通气
* "漏气通气"
> 故意漏气与无意漏气
> 漏气对通气的影响:降低通气效果,人-机同步下降,恶性循环
> 漏气监测与漏气补偿
无创正压通气的概念
* 呼吸回路：单回路
> 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道
> 呼气回路：管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀(平台阀)，漏气接头，面部与面罩之间的空隙
* 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
经鼻/面罩通气的优越性(一)
* 无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低
* 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能
* 保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能
* 不需镇静剂
经鼻/面罩通气的优越性(二)
* 病人从心理上和生理上均较易撤机
* 可以间断使用
* 设备小巧、价格低
* 可以长期或家庭应用
经鼻/面罩通气的不足(一)
* 痰液引流不畅
* 湿化不充分
* 通气效果不肯定
* 氧浓度难于严格控制
经鼻/面罩通气的不足(二)
* "幽闭恐惧"
* 面部压伤
* 口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适
* 胃肠胀气
* 吸入性肺炎
* 血压降低
* 气压伤
不宜使用鼻面罩通气的情况
* 神志障碍/不能合作
* 气道分泌物多或气道不畅
* 自主排痰障碍
* 存在急性面颌或上呼吸道损伤
* 严重副鼻窦炎和中耳炎
无创通气技术的关键问题
* 应用指征
* 不如有创通气严格，可以试用
* 操作技术
* 注意每一个技术环节
NPPV的临床应用
* COPD稳定期:
> 病情较重且合并OSAS者效果较好
> 其他：意见不统一
* COPD加重期:
> 重度COPD效果好
> 早期应用效果?
> 辅助撤机?
早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的前瞻性随机对照研究
全国无创机械通气协作组
2003年10月
病例入选标准
* 急性发作期COPD
* pH≥7.25，并且PaCO2>45mmHg
* 入住普通病区
随机分组
A组：标准治疗
* 接受药物治疗
* 氧疗维持氧饱和度90%以上
B组：标准治疗+NPPV治疗
* 标准治疗
* 联合鼻/面罩BiPAP无创呼吸机
无创呼吸机使用情况
* 最高PS12.9±3.7cmH2O
* 最高PEEP4.3±1.2cmH2O
* 90.6%的入选病人应用NPPV超过4天
* 平均使用NPPV9.9±6.8天
* 累积应用NPPV112.6±106.3小时
* 平均每天使用NPPV11.0±4.6小时
面罩通气的并发症
* 明显腹胀23.4%(40/171)
* 面罩漏气明显影响通气效果29.8%(51/171)
* 局部皮肤压伤15.8%(27/171)
* 鼻炎1.8%(3/171)
* 误吸1.2(2/171)
* 无并发症的相关死亡发生
pH值在两组之间的比较
PaCO2值在两组之间的比较
呼吸频率在两组之间的比较
气管插管率在A组和B组之间的比较
住院死亡率在A组和B组之间的比较
结论
* 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：
* 病理生理状况
* 减少对气管插管的需求
* 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果
* pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。
急性加重期COPD：认识与策略
* 认识：呼吸衰竭的原因
* 呼吸肌疲劳
* 感染及伴随的气道引流问题
* 策略：有创与无创序贯性机械通气策略--"肺部感染控制窗"的概念
有创与无创机械通气序贯治疗的效果
序贯通气时机把握
* 自主呼吸试验
* 上机时间
* 肺部感染控制窗
NPPV治疗ALI/ARDS
* 应用NIPPV的不利因素
* 换气功能障碍为主的疾病
* 难以实现良好的人机配合
* 难以达到较高的吸氧浓度
* 呼吸支持水平相对较低
* 应用原则
* 早期、轻度或非感染因素所致的ALI可以先试用
* 重症ARDS和短期应用无创通气无效者，应尽早应用有创通气
* 大多数ARDS患者需使用有创通气
NPPV治疗急性左心功能不全
* 机理
* 降低前负荷
* 降低后负荷
* 减少呼吸功耗
* 应用指征
* 射血分数较低(<50%)
* 伴有明显心脏扩大
* 肺动脉嵌顿压(PAWP)>12mmHg
* 不伴房颤者
CPAP对CHF加重期患者CO的影响
CPAP对CHF加重期患者DO2的影响
NPPV的临床应用
* 睡眠呼吸障碍
* 慢性神经-肌肉疾病所致通气泵功能障碍
* 术后预防呼衰
* 拒绝插管上机的患者
无创正压通气的操作技术
* NPPV呼吸机及各配件的功能与连接
* 病人的选择和依从性的判断
* 病人的教育
* 呼吸机与病人的连接
* 通气模式的选择与参数的调节
* 给氧方法和氧浓度的调控
* 温湿化问题
* 床边护理和监护
* 并发症的防止
* 无创通气的停用和撤离
NPPV呼吸机及各配件的功能与连接
* NPPV呼吸机的选择
* 多功能呼吸机行无创通气
* 空气过滤装置
* 呼气装置
* 鼻/面罩
* 鼻罩：说话、进食、咳嗽方便，死腔通气小 ，触发灵敏
对于张口呼吸和病情较重者不合适
* 面罩：适于张口呼吸和病情较重者
效果-面罩通气有效率(中山医院)
* 时间面罩类型呼吸机通气技术 成功率
* 91-92 国产橡胶气囊性能差强制性 45.5%
* 93进口塑料气囊性能一般强制性 70.6%
* 94-95 改进塑料气囊性能好符合要求 81.3%
* 99- 硅胶面膜气囊性能好符合呼吸生理 85.5%
死腔问题与重复呼吸面罩
* 产生原因：面罩、口腔及咽喉部死腔
* 额外增加死腔量100ml-200ml
* 解决办法：
* 呼气孔
* 平台呼气阀
* 非重复呼吸阀
病人的选择和依从性的判断
* 病种与病情
* 有无禁忌证
* 脸形
* 心理因素
* 对NPPV的了解程度
* 费用问题
* 在心理上觉得配带鼻面罩很"别扭"
病人的教育
* NPPV的意义
* 可能不适的感觉
* 拆除与连接方法
呼吸机与病人的连接
* 摆体位
* 放置固定带
* 自主呼吸与NPPV之间的过渡
> 在病人未适应之前，切不可在高压下通气
> 在配带鼻/面罩时短时间吸氧
> 给予较低水平(5cmH2O)的CPAP
* 鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节
通气模式
* 通气模式类型
* 控制通气：VCV，PCV
* 自主呼吸模式：BiPAP S/T，PAV，CPAP
* 模式选择
* 病情较重者：VCV，PCV
* 病情不稳定者或夜间低通气者：BiPAP S/T
* 对于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP
通气参数的设置
* 调节原则：低水平起步，逐渐增加
* 调节目标：达到满意的通气水平；病人可能耐受的最高通气支持水平；防止呼衰进一步加重
* 调节依据：观察辅助呼吸肌，人机同步，呼吸形式，心率，血气分析
NPPV的床边护理和监护
* 床边护理
* 患者的主观感觉
* 呼吸形式
* 同步性
* 通气量
* 漏气量
* 呼吸力学波形
* 氧浓度/机体氧合：SpO2
* 血气监测
* 循环指标：心率和血压等。
* 不良反应
并发症的防止
无创通气的停用和撤离
* 无创通气的停用
> 2小时以内通气状况恶化
> 有高度误吸的可能
> 神志状况恶化
> 严重的心律失常
* 无创通气的撤离
> 尚无统一的标准；根据病情灵活地间断使用
参考文献
? 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议。中华结核和呼吸杂志。2002; 25(3): 130-134。
? International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291.
?Mehta S , Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577.
? British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211.
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相关资料1：
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- [176-临床技术操作规范：眼科学分册].中华医学会.扫描版.pdf
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- [医学影像检查技术学(第2版)].多媒体课件.part09.rar
- 乙编022《湖南科学技术史2》.pdf
- 《物联网系统应用技术及项目开发案例》.pdf
- 猪流感消毒 消毒技术.pdf
- 实用乳腺超声波.技术、判读、鉴别诊断].赵之杰.
- 平板型数字化的放射医学影像技术.pdf
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