Swan-Ganz导管置入术.ppt
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参见附件(3491kb)。
Swan-Ganz导管置入术
中国医学科学院 中国协和医科大学
心血管病研究所 阜外心血管病医院
1-颈内静脉
3-锁骨下静脉
中心静脉监测
◆ 了解病人的循环血容量和心脏功能
◆ 全胃肠外营养(TPN)支持
◆ 快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克
◆ 安装床边临时心脏起搏器
◆ 现代监测和治疗中，角色的多样性
锁骨下静脉解剖
* 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm
* 前面是锁骨的内侧缘
* 在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉
* 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉
* 锁骨下静脉粗大，* 直径达2cm
* 走行平缓，近心脏
* 解剖标志明显
* 血管畸形罕见
锁骨下静脉穿刺
- 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
- 穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路
体位：
病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
定位：
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
钢丝导入法
o 当穿中静脉后将钢丝送入
o 用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉
o 导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可。但必须置于上腔静脉(SVC)或右心房。
o 导管固定
锁骨上路穿刺的特点
* 在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全
* 不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高
* 可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器
(2)锁骨下路
进针要领
◆ 在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。
◆ 如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。
◆ 在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。
注意!
◆ 此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。
◆ 如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。
◆ 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。
◆ 心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。
颈内静脉
解剖
◆ 起源于颅底
◆ 全程均被胸锁乳突肌覆盖
◆ 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧
◆ 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧
◆下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉
◆ 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房
颈内静脉穿刺特点
◆ 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中
◆ 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线
◆ 右侧胸膜顶较左侧为低
◆ 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便
颈内静脉穿刺
- 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同
? 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
⑴ 前路颈内静脉穿刺
◆ 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
◆ 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。
◆ 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
⑵中路颈内静脉穿刺
◆ 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端
◆ 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功
中路颈内静脉穿刺
若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。
◆ 利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。
◆ 穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。
◆ 若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
(3)后路颈内静脉穿刺
◆ 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点
◆ 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧
◆ 穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进
◆ 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内
小 结
- 以上三种进针点一般以中路为多
?直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少
?颈内静脉较浅，穿中率较高
- 在正式穿刺前必须先用细针试穿
?由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度
深静脉穿刺并发症及预防措施
1.气胸
◆ 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能
◆ 原因
?锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺
?颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖
1.气胸
其他原因
- COPD
- 肺过度膨胀(肺气肿)
- 呼吸窘迫
穿刺造成的气胸往往不能很好耐受
1.气胸
处理
- 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收
- 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口
2.血胸 ......
Swan-Ganz导管置入术
中国医学科学院 中国协和医科大学
心血管病研究所 阜外心血管病医院
1-颈内静脉
3-锁骨下静脉
中心静脉监测
◆ 了解病人的循环血容量和心脏功能
◆ 全胃肠外营养(TPN)支持
◆ 快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克
◆ 安装床边临时心脏起搏器
◆ 现代监测和治疗中，角色的多样性
锁骨下静脉解剖
* 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm
* 前面是锁骨的内侧缘
* 在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉
* 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉
* 锁骨下静脉粗大，* 直径达2cm
* 走行平缓，近心脏
* 解剖标志明显
* 血管畸形罕见
锁骨下静脉穿刺
- 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
- 穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路
体位：
病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
定位：
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
钢丝导入法
o 当穿中静脉后将钢丝送入
o 用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉
o 导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可。但必须置于上腔静脉(SVC)或右心房。
o 导管固定
锁骨上路穿刺的特点
* 在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全
* 不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高
* 可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器
(2)锁骨下路
进针要领
◆ 在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。
◆ 如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。
◆ 在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。
注意!
◆ 此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。
◆ 如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。
◆ 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。
◆ 心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。
颈内静脉
解剖
◆ 起源于颅底
◆ 全程均被胸锁乳突肌覆盖
◆ 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧
◆ 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧
◆下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉
◆ 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房
颈内静脉穿刺特点
◆ 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中
◆ 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线
◆ 右侧胸膜顶较左侧为低
◆ 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便
颈内静脉穿刺
- 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同
? 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
⑴ 前路颈内静脉穿刺
◆ 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
◆ 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。
◆ 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
⑵中路颈内静脉穿刺
◆ 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端
◆ 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功
中路颈内静脉穿刺
若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。
◆ 利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。
◆ 穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。
◆ 若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
(3)后路颈内静脉穿刺
◆ 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点
◆ 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧
◆ 穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进
◆ 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内
小 结
- 以上三种进针点一般以中路为多
?直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少
?颈内静脉较浅，穿中率较高
- 在正式穿刺前必须先用细针试穿
?由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度
深静脉穿刺并发症及预防措施
1.气胸
◆ 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能
◆ 原因
?锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺
?颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖
1.气胸
其他原因
- COPD
- 肺过度膨胀(肺气肿)
- 呼吸窘迫
穿刺造成的气胸往往不能很好耐受
1.气胸
处理
- 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收
- 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口
2.血胸 ......
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