乳腺肿瘤的诊断与治疗.ppt
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参见附件(3901KB)。
一 、解剖概要
图1 乳房正面图
图1 乳房正面图
图2乳房矢状面图
图3 乳房淋巴输出途径
腋窝的肌肉、血管和神经(1)
腋窝的肌肉、血管和神经(2)
二、乳房检查
* 望诊: 充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。
* 触诊：breast_check_youself.swf
* 特殊检查
* X线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影
* 其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI
* 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞
* 活检：细针穿刺 、切除活检
三、乳腺疾病常见症状
* 疼痛(与月经有关)
* 乳腺有肿块、硬结
* 双乳不对称的局限性增厚
* 乳头溢液
* 乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒
* 乳房皮肤凹陷、水肿、红肿
* 腋窝淋巴结肿大
四、乳房肿瘤
* 纤维腺瘤(3/4)
* 乳管内乳头状瘤(1/5)
* 乳腺癌(98%)
* 肉瘤 (2%)
乳房纤维腺瘤(Fibroadenoma)
* 病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。
* 临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆
* 或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。
治疗：手术(肉瘤变的可能)切除送检。
乳管内乳头状瘤
(Intraductal papilloma)
多见于经产妇，40~50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有6~8%恶变可能，应手术治疗。
术 式
* 导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。
* 恶变行乳癌根治术.
乳房肉瘤(Breast sarcoma)
* 较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。
* 治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌(Mammary carcinoma)
* 乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。
病因
* 与性激素的变化有关，45~49岁和60~64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。
* 与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。
* 初潮早、绝经晚、行经时间长者发病率高。
* 遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2~3倍。
* 长期服用雌激素
* 其他：环境及生活方式等。
据美国国家癌症研究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；妇女胸部多次接受X 线透视或摄影照射易导致乳腺癌发生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病及纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。
病理类型
* 低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌
* 高分化:腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget's病
* 非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget's病
* 早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌
* 浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌
* 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌
* 其它罕见癌
转移途径
* 直接浸润： 皮肤
*肌肉
*筋膜等
* 淋巴转移：
* 血行转移：
临床表现
* 肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。
* 肿块生长迅速，侵犯Cooper's 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。
* 腋下淋巴结肿大。
* 晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。
* 炎性乳癌与Paget's 病。
乳腺癌的诊断方法
* 最主要为临床医生体检
* 红外线
* B超
* 远红外热图像
* 钼靶X线检查
* CT或MRI
* 导管造影或乳管镜
* 针吸或手术活检
分期：TNM
乳腺癌的一级预防
* 改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动
* 避免不必要的放射线照射
* 鼓励母乳喂养
* 更年期避免使用雌激素
* 积极治疗乳腺癌的癌前病变
乳腺癌的二级预防
* 普查
* 乳房的自我检查
* 专科医生检查
乳腺癌的自我检查
* 四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。
* 手法应轻柔，切忌抓、捏。
* 两侧对比
* 检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。
治 疗
* 手术是最好的方法
* 化疗
* 放疗
* 辅助治疗
* 内分泌治疗
* 免疫治疗
* 生物治疗
历史的演变
* 最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明
* 18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论
* 16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术
* 18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结
* 19世纪中叶病理学的发展认识到"单纯切除肿瘤是不够的"
* 为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点
* 19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式
* 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术
* 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术
* 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
* 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
现代乳腺癌治疗观念
现代生物学观念
逐步取代了
传统以解剖学为基础的概念
* 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病
* 受体内多种因素的影响
* 其治疗应包括全身和局部两部分
* 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果
已知的事实
* 乳腺癌有良好的治疗效果
* 治疗手段主要是手术、放疗、化疗和内分泌治疗
* 新的方法尚未成熟
* 进一步提高生存率有难度
目前的对策
* 合理使用综合治疗方法
* 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤
* 尽可能实施个体化方案
* 创造生理、心理双重康复的条件
手术策略
* 原位癌：局部切除或定位活检
* 早期：保乳手术
* 进展期：根治性手术
或新辅助化疗，肿瘤明显
缩小后保乳
* 晚期：保守性治疗
乳腺癌的手术治疗
* 乳腺癌根治术( Halsted)
* 乳腺癌的扩大根治术(Margottini)
* 乳腺癌的改良根治术(Fisher)
* 单纯乳房切除术
* 乳房部分切除术
化疗
* 术前化疗(新辅助化疗)
* 术后化疗
术后化疗
* 乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一
* 浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征
* 腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗(肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达)
放 疗
* 保留乳房的乳腺癌手术后
* 复发高危病例
* 单纯乳房切除II期以后的病例
* 有4个以上淋巴结阳性
* 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者
内分泌治疗
* ER受体含量高-激素依赖性肿瘤
* ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤
* ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好
* 三苯氧胺的应用 20mg/d
乳腺癌的预后影响因素
* 原发瘤的大小
* 区域淋巴结转移
* 远处转移
* 临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差
* 病理分型及组织分级与预后：硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。
* 年龄与预后：<30岁， >70岁差；40-49岁预后较好。
* 雌孕激素阳性者预后较阴性者好。
* 早发现，早治疗是关键。
乳腺癌的治疗疗效
* 关键在于早期发现
* 进行正规、合理的治疗
* 甚至可能治愈早期乳腺癌
发现以下情况应及时找专科医生检查
* 双侧乳房不对称
* 乳房有肿块、硬结
* 乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿
* 乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜
* 乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑
* 腋窝淋巴结有肿大
一 、解剖概要
图1 乳房正面图
图1 乳房正面图
图2乳房矢状面图
图3 乳房淋巴输出途径
腋窝的肌肉、血管和神经(1)
腋窝的肌肉、血管和神经(2)
二、乳房检查
* 望诊: 充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。
* 触诊：breast_check_youself.swf
* 特殊检查
* X线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影
* 其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI
* 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞
* 活检：细针穿刺 、切除活检
三、乳腺疾病常见症状
* 疼痛(与月经有关)
* 乳腺有肿块、硬结
* 双乳不对称的局限性增厚
* 乳头溢液
* 乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒
* 乳房皮肤凹陷、水肿、红肿
* 腋窝淋巴结肿大
四、乳房肿瘤
* 纤维腺瘤(3/4)
* 乳管内乳头状瘤(1/5)
* 乳腺癌(98%)
* 肉瘤 (2%)
乳房纤维腺瘤(Fibroadenoma)
* 病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。
* 临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆
* 或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。
治疗：手术(肉瘤变的可能)切除送检。
乳管内乳头状瘤
(Intraductal papilloma)
多见于经产妇，40~50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有6~8%恶变可能，应手术治疗。
术 式
* 导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。
* 恶变行乳癌根治术.
乳房肉瘤(Breast sarcoma)
* 较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。
* 治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌(Mammary carcinoma)
* 乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。
病因
* 与性激素的变化有关，45~49岁和60~64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。
* 与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。
* 初潮早、绝经晚、行经时间长者发病率高。
* 遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2~3倍。
* 长期服用雌激素
* 其他：环境及生活方式等。
据美国国家癌症研究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；妇女胸部多次接受X 线透视或摄影照射易导致乳腺癌发生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病及纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。
病理类型
* 低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌
* 高分化:腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget's病
* 非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget's病
* 早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌
* 浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌
* 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌
* 其它罕见癌
转移途径
* 直接浸润： 皮肤
*肌肉
*筋膜等
* 淋巴转移：
* 血行转移：
临床表现
* 肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。
* 肿块生长迅速，侵犯Cooper's 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。
* 腋下淋巴结肿大。
* 晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。
* 炎性乳癌与Paget's 病。
乳腺癌的诊断方法
* 最主要为临床医生体检
* 红外线
* B超
* 远红外热图像
* 钼靶X线检查
* CT或MRI
* 导管造影或乳管镜
* 针吸或手术活检
分期：TNM
乳腺癌的一级预防
* 改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动
* 避免不必要的放射线照射
* 鼓励母乳喂养
* 更年期避免使用雌激素
* 积极治疗乳腺癌的癌前病变
乳腺癌的二级预防
* 普查
* 乳房的自我检查
* 专科医生检查
乳腺癌的自我检查
* 四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。
* 手法应轻柔，切忌抓、捏。
* 两侧对比
* 检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。
治 疗
* 手术是最好的方法
* 化疗
* 放疗
* 辅助治疗
* 内分泌治疗
* 免疫治疗
* 生物治疗
历史的演变
* 最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明
* 18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论
* 16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术
* 18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结
* 19世纪中叶病理学的发展认识到"单纯切除肿瘤是不够的"
* 为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点
* 19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式
* 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术
* 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术
* 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
* 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
现代乳腺癌治疗观念
现代生物学观念
逐步取代了
传统以解剖学为基础的概念
* 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病
* 受体内多种因素的影响
* 其治疗应包括全身和局部两部分
* 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果
已知的事实
* 乳腺癌有良好的治疗效果
* 治疗手段主要是手术、放疗、化疗和内分泌治疗
* 新的方法尚未成熟
* 进一步提高生存率有难度
目前的对策
* 合理使用综合治疗方法
* 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤
* 尽可能实施个体化方案
* 创造生理、心理双重康复的条件
手术策略
* 原位癌：局部切除或定位活检
* 早期：保乳手术
* 进展期：根治性手术
或新辅助化疗，肿瘤明显
缩小后保乳
* 晚期：保守性治疗
乳腺癌的手术治疗
* 乳腺癌根治术( Halsted)
* 乳腺癌的扩大根治术(Margottini)
* 乳腺癌的改良根治术(Fisher)
* 单纯乳房切除术
* 乳房部分切除术
化疗
* 术前化疗(新辅助化疗)
* 术后化疗
术后化疗
* 乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一
* 浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征
* 腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗(肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达)
放 疗
* 保留乳房的乳腺癌手术后
* 复发高危病例
* 单纯乳房切除II期以后的病例
* 有4个以上淋巴结阳性
* 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者
内分泌治疗
* ER受体含量高-激素依赖性肿瘤
* ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤
* ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好
* 三苯氧胺的应用 20mg/d
乳腺癌的预后影响因素
* 原发瘤的大小
* 区域淋巴结转移
* 远处转移
* 临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差
* 病理分型及组织分级与预后：硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。
* 年龄与预后：<30岁， >70岁差；40-49岁预后较好。
* 雌孕激素阳性者预后较阴性者好。
* 早发现，早治疗是关键。
乳腺癌的治疗疗效
* 关键在于早期发现
* 进行正规、合理的治疗
* 甚至可能治愈早期乳腺癌
发现以下情况应及时找专科医生检查
* 双侧乳房不对称
* 乳房有肿块、硬结
* 乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿
* 乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜
* 乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑
* 腋窝淋巴结有肿大
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