肝移植术后真菌感染若干问题.ppt
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参见附件(83KB)。
移植术后真菌感染若干问题
东方器官移植中心?¤天津
抗击感染是人类面临的永恒挑战
* 致病微生物的变异和耐药
* 条件致病微生物
* 致病微生物导致的免疫抑制
器官移植成功应用于临床，是人类生命科学史上最辉煌的成就之一。随着移植外科技术的完善、器官保存技术的进步以及免疫抑制剂推陈出新，在为能够拯救更多生命而感到鼓舞的同时，并未能摆脱感染导致移植物失功和受体移植物带功死亡的阴影。
真菌感染：移植术后的棘手问题
* 移植受体宿主因素
肝移植术后感染的特殊性
肝移植术后真菌感染的罹患率
对肝移植术后真菌感染罹患率的解释
SIF确切发病率和病死率并不清楚，因为缺乏统一诊断标准
*检验手段的局限性
*组织学是诊断的金标准，但难以对早期治疗发挥指导作用；
*涂片和培养要求检验者有相当经验；和医生能够合理解释结果方能有指导意义；
*相关抗原检测、PCR 检测尚不能普遍应用
*标本留取和送检时操作误差
低概率事件同样引起严重后果
* 隐球菌感染一年病死率86%，两年病死率92%
* 念珠菌感染病死率40%-77%
* 曲霉菌感染病死率50-100%
移植术后真菌感染的病原菌
移植术后真菌感染的病原菌
肝移植术后真菌感染的危险因素
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 改善高危因素的诸项措施：
* 完美的手术技巧(无输血肝移植、避免再手术...)
* 合理使用免疫抑制剂
* 控制广谱抗菌素使用(控制细菌耐药、二重感染...)
* 保护肠粘膜屏障功能(早期肠内营养....)
* 治疗应激性高血糖/移植术后糖尿病
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 预防用药的决策：
* 无临床症状体征，无高危因素 不用药
* 无临床症状体征，有高危因素 预防用药？
* 有临床症状体征，无高危因素
* 原因不明发热 观察
* 同部位2次或不同部位检出同一寄植真菌 预防用药？
* 有临床症状体征，有高危因素 治疗
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 谨慎评价预防用药的风险和受益：
* 预防性抗真菌药物治疗的问题是复杂和颇有争议的(是否有效？副作用？患者依从性？昂贵价格)
* 唑类抗真菌药物影响FK506和环孢菌素血药浓度，(约使其血药浓度提高30-50%)其中静脉用伊曲康唑影响最大。
* 抗真菌药物的肝毒性不容忽视：
卡泊芬净在与环孢素合用时可能有较强的肝毒性。唑类药物在肝移植术后群体中的肝毒性发生率也高于普通人群。
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 抗真菌药物的选择：
* 预防用药应该安全，同时有合适的抗真菌谱覆盖比较常见的致病真菌。(例如：伊曲康唑口服液)
* 白色念珠菌和新型隐球菌治疗的首选药物是氟康唑。
* 两性霉素B仍被视为治疗各种真菌感染的"金牌"，在移植术后亦不例外。
抗真菌药物治疗的疗程尚无定论，应视病情发展、病原菌种类、感染灶的部位而不同。总体上的治疗时间超过1月至数月，新型隐球菌脑膜炎的治疗可能长达1年至数年。
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 抗真菌治疗措施包括：
*使用抗真菌药物
*拔除导管
*外科清除坏死灶(皮肤肢体、肺曲菌球、真菌性心内膜炎、再移植....)
*去除诱因
(曲)霉菌感染的防治
小结
* 移植患者群中真菌感染确切发病率不详，但预后不良，应注意防治。
* 移植患者防止真菌感染的措施是综合性的。
* 在移植患者群中使用抗真菌药物须谨慎评价其利弊。
* 早期预防用药应以检验结果和临床特征高度可疑为前提，永远避免药物滥用。
移植术后真菌感染若干问题
东方器官移植中心?¤天津
抗击感染是人类面临的永恒挑战
* 致病微生物的变异和耐药
* 条件致病微生物
* 致病微生物导致的免疫抑制
器官移植成功应用于临床，是人类生命科学史上最辉煌的成就之一。随着移植外科技术的完善、器官保存技术的进步以及免疫抑制剂推陈出新，在为能够拯救更多生命而感到鼓舞的同时，并未能摆脱感染导致移植物失功和受体移植物带功死亡的阴影。
真菌感染：移植术后的棘手问题
* 移植受体宿主因素
肝移植术后感染的特殊性
肝移植术后真菌感染的罹患率
对肝移植术后真菌感染罹患率的解释
SIF确切发病率和病死率并不清楚，因为缺乏统一诊断标准
*检验手段的局限性
*组织学是诊断的金标准，但难以对早期治疗发挥指导作用；
*涂片和培养要求检验者有相当经验；和医生能够合理解释结果方能有指导意义；
*相关抗原检测、PCR 检测尚不能普遍应用
*标本留取和送检时操作误差
低概率事件同样引起严重后果
* 隐球菌感染一年病死率86%，两年病死率92%
* 念珠菌感染病死率40%-77%
* 曲霉菌感染病死率50-100%
移植术后真菌感染的病原菌
移植术后真菌感染的病原菌
肝移植术后真菌感染的危险因素
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 改善高危因素的诸项措施：
* 完美的手术技巧(无输血肝移植、避免再手术...)
* 合理使用免疫抑制剂
* 控制广谱抗菌素使用(控制细菌耐药、二重感染...)
* 保护肠粘膜屏障功能(早期肠内营养....)
* 治疗应激性高血糖/移植术后糖尿病
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 预防用药的决策：
* 无临床症状体征，无高危因素 不用药
* 无临床症状体征，有高危因素 预防用药？
* 有临床症状体征，无高危因素
* 原因不明发热 观察
* 同部位2次或不同部位检出同一寄植真菌 预防用药？
* 有临床症状体征，有高危因素 治疗
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 谨慎评价预防用药的风险和受益：
* 预防性抗真菌药物治疗的问题是复杂和颇有争议的(是否有效？副作用？患者依从性？昂贵价格)
* 唑类抗真菌药物影响FK506和环孢菌素血药浓度，(约使其血药浓度提高30-50%)其中静脉用伊曲康唑影响最大。
* 抗真菌药物的肝毒性不容忽视：
卡泊芬净在与环孢素合用时可能有较强的肝毒性。唑类药物在肝移植术后群体中的肝毒性发生率也高于普通人群。
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 抗真菌药物的选择：
* 预防用药应该安全，同时有合适的抗真菌谱覆盖比较常见的致病真菌。(例如：伊曲康唑口服液)
* 白色念珠菌和新型隐球菌治疗的首选药物是氟康唑。
* 两性霉素B仍被视为治疗各种真菌感染的"金牌"，在移植术后亦不例外。
抗真菌药物治疗的疗程尚无定论，应视病情发展、病原菌种类、感染灶的部位而不同。总体上的治疗时间超过1月至数月，新型隐球菌脑膜炎的治疗可能长达1年至数年。
肝移植术后真菌感染的防治要点
* 抗真菌治疗措施包括：
*使用抗真菌药物
*拔除导管
*外科清除坏死灶(皮肤肢体、肺曲菌球、真菌性心内膜炎、再移植....)
*去除诱因
(曲)霉菌感染的防治
小结
* 移植患者群中真菌感染确切发病率不详，但预后不良，应注意防治。
* 移植患者防止真菌感染的措施是综合性的。
* 在移植患者群中使用抗真菌药物须谨慎评价其利弊。
* 早期预防用药应以检验结果和临床特征高度可疑为前提，永远避免药物滥用。
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