美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎.pdf
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参见附件(78kb)。
书 书 书
作者单位:!""#$" 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协
和医院呼吸内科
通信作者: 蔡柏蔷, %&’(): *’(+,- ./0&’()1 */&
·国内外学术动态·
美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎
诊治指南的修订
曹彬2 蔡柏蔷
2 2 3""4 年 3 月美国胸科协会 (567) 和美国感染病协会
(8975) 共同颁布了医院内获得性肺炎 (:5;) 的新指南[!],新指南是由 567 和 8975 联合委员会所制定, 委员会成员是
由呼吸内科、 监护医学和感染病学专家所组成, 更新了 !<<=
年 567 发表的 :5; 指南, 新指南重点阐述了 :5; 的流行病
学、 发病机制、 病原学、 抗生素治疗及治疗后评价等, 现介绍
如下。
一、 医疗机构相关性肺炎 (:>5;) 的新概念
传统上, 医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 (>5;) 和
:5;, 但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出
了 :>5; 的新概念, 解决了这一问题。:>5; 指的是具有以
下特点的肺炎患者: 本次感染前<" ? 内因急性病住院治疗,且住院时间超过 3 ? 者; 住在养老院和康复机构中者; 本次
感染前$" ? 内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者;
到医院或透析门诊定期接受血液透析者。从未插管的 :5;
患者获取细菌学资料既困难又不准确, 因此现有资料大多来
自对机械通气相关性肺炎 (@5;) 的研究, @5; 的诊断和治
疗原则同样适用于 :5; 和 :>5;。
二、 :5; 的流行病学
:5; 在美国医院内感染中占第 3 位, 发生 :5; 后平均
每位患者住院时间延长 # A < ?, 医疗花费增加 4 万美元。
:5; 的发生率大约是每 !""" 次住院发生 4 A !" 例, 气管插
管后的 :5; 的发病率可增加= A 3" 倍。:5; 占 8>B 内感染
总数的34C, 占 8>B 内抗生素使用量的 4"C。在 8>B, 近
<"C的 :5; 发生在机械通气过程中。住院的早期, 发生
@5; 的危险性最高, 据估计, 在机械通气的前4 ? 内, @5; 的
发生率是以每天增加 $C的速度递增, 4 A !" ? @5; 的发生
率可降到每天3C, !" ? 后危险性就减低到每天 !C。说明
气管插管本身就增加了 :5; 感染的危险, 随着无创机械通
气应用的增多, :5; 的发生也会减少。
发生 :5; 的时间是一个重要的流行病学参数。早期的
:5; 是指住院D ? 内发生的肺炎, 通常由敏感菌引起, 预后
好; 晚期的 :5; 是指住院 4 ? 或 4 ? 以后发生的肺炎, 致病
菌常是多药耐药菌 (E9F) , 病死率高。粗略估计, :5; 的病
死率约$"C A #"C, 但是大多数 :5; 患者死于基础病而不
死于 :5; 本身。@5; 的归因病死率大约 $$C A 4"C, 病死
率升高与菌血症、 耐药菌 (如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属) 感
染、 内科疾病而不是外科疾病、 不恰当的抗生素治疗等因素
相关。
三、 :5; 的病原学
非免疫缺陷者的 :5;、 @5; 和 :>5; 通常由细菌感染
引起, 可能为多种细菌的混合感染, 由真菌和病毒引起的感
染少见。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌, 包括铜绿假单
胞菌、 大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌、 不动杆菌。金黄色葡萄球菌
感染常在糖尿病、 头部创伤和住 8>B 的患者发生。口咽部定
植菌 (化脓链球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 奈瑟菌属、 棒状杆
菌属) 的过量生长, 可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的
:5;。导致 :5; 的 E9F 的种类受多种因素影响, 如住在哪
家医院、 基础病、 是否接受过抗生素治疗、 外科患者还是内科
患者, 另外 E9F 还随住院时间的变化而改变。因此要了解
E9F, 当地实时的、 动态的监测非常重要。没有行插管的住
院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 :5;, 但是 @5; 中厌氧
菌所致的感染少见。
实际上, 因为没有气管插管, :5; 和 :>5; 的细菌病原
学资料非常少, :5; 的病原学资料主要来自 @5; 的研究。
但是大多数作者认为, 不行机械通气的患者与行机械通气的
患者病原学差别不大。主要的 E9F 包括: 耐甲氧西林金黄
色葡萄球菌 (EF75) 、 铜绿假单胞菌、 不动杆菌属和肺炎克
雷伯菌。但某些致病菌, 如: EF75 和肺炎克雷伯菌更多见
于 :5;; 而铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、 不动杆菌在
@5; 的患者中更多见。嗜肺军团菌在 :5; 患者中并不少
见, 特别是在免疫缺陷者, 如器官移植受者、 :8@ 感染者、 糖
尿病、 肺病、 终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺
军团菌, 或该院正在进行基础设施建设, 则发生嗜肺军团菌
致 :5; 的机会增加。
四、 :5; 的发病机制
:5; 的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细
菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。:5; 的感染途径包
括医疗器械和周围环境 (水、 空气、 仪器) , 且病原微生物可
在医护人员与患者之间传播。患者基础疾病的严重程度、 是
否手术、 是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插
管等均与 :5; 或 @5; 的发病有关。口咽部定植细菌的吸
入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸
道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏
库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是 :5;
· 4 D < · 中华内科杂志3""4 年!3 月第DD 卷第!3 期2 >.(G H 8G0IJG EI?,9I*I&+IJ 3""4,@/) DD,K/1 !3感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在!"# 发病中罕见。
五、 !"# 发生的危险因素及预防
气管插管与机械通气可以增加 !"# 的发病率 $ % &’
倍, 如有可能应尽量避免使用。研究表明, 尽量减少机械通
气的时间、 减少镇静剂的使用、 加快脱机能减少 !"# 的发
生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发
生, 进而可能减少 !"#。保持气管插管气囊压力在 &()* !& + (’ )* !& + , (- (./ 0#1) 以上、 对声门下方分泌物持
续吸引、 降低对咳嗽反射的抑制作用 (限制镇静剂和麻醉剂
的使用) 也可降低 2"# 的发生。呼吸机管路内也有细菌定
植, 要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流, 但是频繁的更换管
路并不能减少 2"# 的发生。
平卧位引起误吸的可能性大, 半卧位 (345) 可减少误
吸, 进而减少 !"# 的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相
关感染的危险、 增加费用, 还可使小肠纤毛丧失、 肠道内细菌
移位, 因此很多专家推荐对于危重患者, 使用肠内营养越早
越好。但肠内营养却是 !"# 的危险因素, 早期肠内营养 (插
管后’ 6) 比晚期 (插管后4 6) 肠内营养发生2"# 的危险高。
荟萃分析发现, 与胃内肠营养相比, 幽门后肠营养可减少
789 相关 !"# 的发生。
口咽部细菌定植是 789 内发生 !"# 的重要危险因素 ......
作者单位:!""#$" 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协
和医院呼吸内科
通信作者: 蔡柏蔷, %&’(): *’(+,- ./0&’()1 */&
·国内外学术动态·
美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎
诊治指南的修订
曹彬2 蔡柏蔷
2 2 3""4 年 3 月美国胸科协会 (567) 和美国感染病协会
(8975) 共同颁布了医院内获得性肺炎 (:5;) 的新指南[!],新指南是由 567 和 8975 联合委员会所制定, 委员会成员是
由呼吸内科、 监护医学和感染病学专家所组成, 更新了 !<<=
年 567 发表的 :5; 指南, 新指南重点阐述了 :5; 的流行病
学、 发病机制、 病原学、 抗生素治疗及治疗后评价等, 现介绍
如下。
一、 医疗机构相关性肺炎 (:>5;) 的新概念
传统上, 医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 (>5;) 和
:5;, 但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出
了 :>5; 的新概念, 解决了这一问题。:>5; 指的是具有以
下特点的肺炎患者: 本次感染前<" ? 内因急性病住院治疗,且住院时间超过 3 ? 者; 住在养老院和康复机构中者; 本次
感染前$" ? 内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者;
到医院或透析门诊定期接受血液透析者。从未插管的 :5;
患者获取细菌学资料既困难又不准确, 因此现有资料大多来
自对机械通气相关性肺炎 (@5;) 的研究, @5; 的诊断和治
疗原则同样适用于 :5; 和 :>5;。
二、 :5; 的流行病学
:5; 在美国医院内感染中占第 3 位, 发生 :5; 后平均
每位患者住院时间延长 # A < ?, 医疗花费增加 4 万美元。
:5; 的发生率大约是每 !""" 次住院发生 4 A !" 例, 气管插
管后的 :5; 的发病率可增加= A 3" 倍。:5; 占 8>B 内感染
总数的34C, 占 8>B 内抗生素使用量的 4"C。在 8>B, 近
<"C的 :5; 发生在机械通气过程中。住院的早期, 发生
@5; 的危险性最高, 据估计, 在机械通气的前4 ? 内, @5; 的
发生率是以每天增加 $C的速度递增, 4 A !" ? @5; 的发生
率可降到每天3C, !" ? 后危险性就减低到每天 !C。说明
气管插管本身就增加了 :5; 感染的危险, 随着无创机械通
气应用的增多, :5; 的发生也会减少。
发生 :5; 的时间是一个重要的流行病学参数。早期的
:5; 是指住院D ? 内发生的肺炎, 通常由敏感菌引起, 预后
好; 晚期的 :5; 是指住院 4 ? 或 4 ? 以后发生的肺炎, 致病
菌常是多药耐药菌 (E9F) , 病死率高。粗略估计, :5; 的病
死率约$"C A #"C, 但是大多数 :5; 患者死于基础病而不
死于 :5; 本身。@5; 的归因病死率大约 $$C A 4"C, 病死
率升高与菌血症、 耐药菌 (如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属) 感
染、 内科疾病而不是外科疾病、 不恰当的抗生素治疗等因素
相关。
三、 :5; 的病原学
非免疫缺陷者的 :5;、 @5; 和 :>5; 通常由细菌感染
引起, 可能为多种细菌的混合感染, 由真菌和病毒引起的感
染少见。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌, 包括铜绿假单
胞菌、 大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌、 不动杆菌。金黄色葡萄球菌
感染常在糖尿病、 头部创伤和住 8>B 的患者发生。口咽部定
植菌 (化脓链球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 奈瑟菌属、 棒状杆
菌属) 的过量生长, 可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的
:5;。导致 :5; 的 E9F 的种类受多种因素影响, 如住在哪
家医院、 基础病、 是否接受过抗生素治疗、 外科患者还是内科
患者, 另外 E9F 还随住院时间的变化而改变。因此要了解
E9F, 当地实时的、 动态的监测非常重要。没有行插管的住
院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 :5;, 但是 @5; 中厌氧
菌所致的感染少见。
实际上, 因为没有气管插管, :5; 和 :>5; 的细菌病原
学资料非常少, :5; 的病原学资料主要来自 @5; 的研究。
但是大多数作者认为, 不行机械通气的患者与行机械通气的
患者病原学差别不大。主要的 E9F 包括: 耐甲氧西林金黄
色葡萄球菌 (EF75) 、 铜绿假单胞菌、 不动杆菌属和肺炎克
雷伯菌。但某些致病菌, 如: EF75 和肺炎克雷伯菌更多见
于 :5;; 而铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、 不动杆菌在
@5; 的患者中更多见。嗜肺军团菌在 :5; 患者中并不少
见, 特别是在免疫缺陷者, 如器官移植受者、 :8@ 感染者、 糖
尿病、 肺病、 终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺
军团菌, 或该院正在进行基础设施建设, 则发生嗜肺军团菌
致 :5; 的机会增加。
四、 :5; 的发病机制
:5; 的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细
菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。:5; 的感染途径包
括医疗器械和周围环境 (水、 空气、 仪器) , 且病原微生物可
在医护人员与患者之间传播。患者基础疾病的严重程度、 是
否手术、 是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插
管等均与 :5; 或 @5; 的发病有关。口咽部定植细菌的吸
入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸
道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏
库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是 :5;
· 4 D < · 中华内科杂志3""4 年!3 月第DD 卷第!3 期2 >.(G H 8G0IJG EI?,9I*I&+IJ 3""4,@/) DD,K/1 !3感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在!"# 发病中罕见。
五、 !"# 发生的危险因素及预防
气管插管与机械通气可以增加 !"# 的发病率 $ % &’
倍, 如有可能应尽量避免使用。研究表明, 尽量减少机械通
气的时间、 减少镇静剂的使用、 加快脱机能减少 !"# 的发
生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发
生, 进而可能减少 !"#。保持气管插管气囊压力在 &()* !& + (’ )* !& + , (- (./ 0#1) 以上、 对声门下方分泌物持
续吸引、 降低对咳嗽反射的抑制作用 (限制镇静剂和麻醉剂
的使用) 也可降低 2"# 的发生。呼吸机管路内也有细菌定
植, 要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流, 但是频繁的更换管
路并不能减少 2"# 的发生。
平卧位引起误吸的可能性大, 半卧位 (345) 可减少误
吸, 进而减少 !"# 的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相
关感染的危险、 增加费用, 还可使小肠纤毛丧失、 肠道内细菌
移位, 因此很多专家推荐对于危重患者, 使用肠内营养越早
越好。但肠内营养却是 !"# 的危险因素, 早期肠内营养 (插
管后’ 6) 比晚期 (插管后4 6) 肠内营养发生2"# 的危险高。
荟萃分析发现, 与胃内肠营养相比, 幽门后肠营养可减少
789 相关 !"# 的发生。
口咽部细菌定植是 789 内发生 !"# 的重要危险因素 ......
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