生命科学趋势

    2004 年 4 月 第 2 卷 第 1 期 Trends in Life Sciences

    协和心脏移植手册

    福建医科大学附属协和医院心外科

    福建省胸心外科研究所

    2003 年 7 月

    主 要 内 容

    第一部分 心脏移植术前常规

    1、 术前检查

    2、 供体手术适应症及禁忌症

    3、 受体移植前的维持治疗

    4、 术前免疫抑制治疗用药

    5、 供体准备

    6、 取供心准备

    第二部分 心脏移植术中常规

    1、 心脏移植的麻醉常规

    2、 心脏移植的体外循环常规

    3、 心脏移植手术常规

    1) 物品准备

    2) 供心采集及处理

    3) 受体手术常规

    4) 修剪供心需备

    5) 手术间消毒要求

    4、 心脏移植手术术式

    1) 经典法

    2) 全心法

    3) 双腔静脉法

    5、 术中特殊用药

    6、 术中监测

    第三部分 心脏移植术后常规

    1、 术后早期的监测

    2、 术后免疫抑制治疗方案

    3、 免疫抑制方案的发展

    4、 术前免疫抑制治疗用药

    5、 术后免疫抑制治疗方案——(旧方案)

    6、 术后免疫抑制治疗方案——(新方案)

    7、 术后早期专科治疗

    8、 术后主要并发症及处理

    1) 术后早期低心排(急性右心功能不全)

    2) 急性肾功能衰竭

    3) 急性排斥反应

    4) 感染(细菌性败血症)

    5) 术后继发性糖尿病

    6) 深部真菌感染

    第四部分 心脏移植术后护理及隔离室制度

    1、 人员配备

    12、 环境准备

    3、 仪器

    4、 布类

    5、 用物

    6、 药物

    7、 护理常规

    第五部分 心脏移植病人匀浆的制作

    第六部分 心脏移植常用药及副作用

    附录

    2第一部分 心脏移植术前常规

    术 前 检 查

    (一)实验室检查

    1、血液学与凝血机制有关检查：全血细胞计数与分类，血小板与网织红细

    胞计数，PT与纤维蛋白原，BT+CT。

    2、生化检查：血生化全套检查，T3

    、T4

    与反 T3

    测定，糖基血红蛋白与餐

    后 2小时血糖或糖耐量试验。

    3、大小便常规与大便OB试验。

    4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细

    胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD 试验，ASO及ESR。

    5、病毒血清学检查：乙肝两对半，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体，HIV抗体，CMV抗体， 疱疹病毒抗体，Epstein-Barr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。

    6、免疫学配型检查：ABO 血型测定，HLA分型 A、B、DR 等，HLA 抗体

    测定，淋巴细胞毒抗体试验。

    (二)器械检查

    1、全腹B型超声检查

    2、疑似溃疡病者作胃镜检查。

    3、 心脏专科检查： 右心导管 (或 Swan-Ganz 管) 全套检查， 以了解CI、 PAP、PVR等，肺血管对纯氧及血管活性药物(如 PGE1，硝普钠，NO等)的反应性。

    4、超声心动图检查 了解FS、EF，各房室瓣膜、各房室大小等。

    5、胸部X线片，了解肺部、心脏及血管情况。

    6、12 导联心电图与 24小时动态心电图检查。

    7、肺功能测定(年龄>50岁者)。

    受体手术适应症及禁忌症

    (一)适应症

    1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常

    规外科手术均无法使其治愈，预测寿命<1年。

    32、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。

    3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

    4、适合心脏移植的常见病症：

    ①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山

    病等；

    ②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病；

    ③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；

    ④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者；

    ⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；

    ⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。

    (二)禁忌症

    1、绝对禁忌症

    (1)全身有活动性感染病灶。

    (2)近期患心脏外恶性肿瘤。

    (3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。

    (4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等)，生存时间有限。

    (5)供受者之间ABO血型不一致。

    (6)经完善的内科治疗后，测肺动脉平均压>8.0Kpa(60mmHg)，肺血管阻力

    (PVR)>8Wood单位。

    (7)血清HIV阳性者。

    (8)不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。

    (9)精神病及心理不健康者。

    (10)近期有严重肺梗塞史。

    2、相对禁忌症

    (1)年龄>65 年者。

    (2)陈旧性肺梗死。

    (3)合并糖尿病。

    (4)脑血管及外周血管病变。

    (5)慢性肝炎。

    4 (6)消化性溃疡病、憩室炎。

    (7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。

    (8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。

    附表

    表 1 适合移植的选择标准———第 24 届 Bethecda 心脏移植会议

    一、公认的心脏移植指征：

    1、在缺氧代谢情况下，最大耗氧量小于 10ml/kg/min。

    2、频繁的严重心肌缺血限制日常生活，且不能耐受心脏旁路术或血管成形术。

    3、经过各种公认的治疗后，仍反复发作顽固性的室性心律失常。

    二、有争议的移植指征：

    1、最大耗氧量小于 14ml/kg/min，患者的日常活动受到严重限制。

    2、反复发作的不稳定性心肌缺血，又不能耐受心脏旁路手术或血管成形术。

    3、由于肾功能下降导致的，通过严格的体重监测，灵活运用利尿药及水盐摄入限制等治疗

    措施，均不能纠治的水代谢失衡。

    三、尚不充分的移植指征：

    1、射血分数(EF)<20%

    2、既往有过Ⅲ或Ⅳ级的心衰史。

    3、既往有过室性心律失常。

    4、没有其他指征的情况下，最大耗氧量大于 15ml/kg/min。

    受体移植前的维持治疗

    1、强心(如地戈辛、DB、DM、米力农、GIK、美心力或心先安(cAMP)

    等) 、积极利尿(速尿、双克、安体舒通、氨苯喋啶、利尿合剂或白蛋白合用速

    尿等) 、扩张血管(ACEI 类，消心痛等)等药物治疗(目前各类药物的品种繁多，可以依当地医院的具体情况而选用)。

    2、限制每天液体的摄入量，并准备灌肠类药物(利索灌肠剂、开塞露等) 。

    3、抗心律失常的治疗(可达龙、心得安、氨酰心安、利多卡因、心律平等) 。

    4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏(IABP) 、人工心室机械辅助装置

    或全人工心脏等措施，以防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植

    手术。

    5、注意休息，慎防感冒。

    6、术前受体心理素质粗略评估及全面的心理护理，同时做好家属的思想工

    作，备同意手术的书面决心书。

    7、无菌隔离室准备。

    5供 体 准 备

    (一)组织配型

    1、 ABO血型相容性试验 ......