致命性室性心律失常的诊断和处理 .doc
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参见附件(102kb)。
致命性室性心律失常的诊断和处理
北京空军总医院 吴旭辉
一、室性心率失常基础
二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系
三、致命性室性心律失常的诊断
四、致命性室性心律失常的处理
室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速(VT)和室颤(VF)，以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。
临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。
一、室性心率失常基础
(一)Lown室性早搏分级方法的局限性
室性早搏的Lown's的分级法(来源于对AMI患者的心电监测)：
A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974)GradeCharacteristics of Beat0No ventricular beats1AOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min1BOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h)3Multiform ventricular premature beats4ARepetitive ventricular premature beats: Couplets4BRepetitive ventricular premature beats: Salvos5Early ventricular premature beats (ie, abutting or interrupting the T wave)* Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，3~5级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。现多主张每分钟>6个室早者列为频发室早(2B)。也有人认为R onT的室早不一定都有意义。
* Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。
(二)室性心律失常的分类方法
1、Bigger's分类
1. 恶性室性心律失常(致命性)：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。------Holter和电生理检查。
2. 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT(发作持续短于15秒钟自行终止)，或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。------Holter和运动试验。
3. 良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB<100次/24小时或5次/小时，常缺乏器质性心脏病依据，发生心源性猝死的危险性很低。
2、类似的临床分类：
1. 良性室性心律失常：室早(频发或偶发，简单或复杂)或短阵非持续性室速。
2. 有预后意义的室性心律失常：发生于有明确器质性心脏病的基础上，最常见的包括心肌梗塞后的病人和心肌病的病人。心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速。这些心律失常可能有独立的预后意义。
3. 恶性室性心律失常：心肌梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速，室颤(包括原发性、继发性、突发性)。
3、另一种分类：
1. 偶发、频发、"复杂"的室早，无症状的非持续性室性心动过速：随年龄增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多，没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。
2. 持续性有症状室速：通常为严重心脏病的标记，而并非早先存在的"复杂性"室性心律失常的后果。
3. 室颤：通常与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。
(三)室性心动过速的产生机制
* 折返：心肌梗塞愈合期的单形性VT，是由于疤痕边缘附近产生了折返。扩张性心肌病患者易产生单形性VT，通常呈LBBB形，有较大的折返环，其折返波经右束支下行，穿过室间隔，再经左束支上行通过His束，并继续折返。维拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般无心脏结构异常，亦为折返机制。
* 延迟后除极(late after-depolarizations)导致触发性自律性增加：洋地黄中毒引起的VT。
* 早期后除极(early after-depolarizations)引起触发性自律性增加：如尖端扭转性室速，为多形性，可由许多因素引起。
* 触发激动(Triggered actiity)：儿茶酚胺依赖性VT，可见于心脏结构正常者，典型者起源于右心室流出道，可能为cAMP介导的触发激动。静息时发生的单形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是这种机制。
(四)室性心律失常的原因
1、单形性室速
* 疤痕介导的折返(心肌梗塞后)
* 右室发育不良
* 束支性折返
* 特发性
* 右室流出道
* 维拉帕米敏感性
2、多形性室速
* 缺血性
* 先天性长QT综合征(有或无先天性耳聋)
* LQT1：电压依赖性钾通道基因变异(KVLQT1)，第11对染色体。
* LQT2：快激活钾通道基因变异(HERG)，第7对染色体。
* LQT3：心脏钠通道基因变异(SCN5A)，第3对染色体。
* LQT4：第4对染色体变异。
* 获得性长QT综合征
* 药物性
* 1A类和3类抗心律失常药物：quinidine, procainamide, isopyramide, sotalol
* 精神病药物：某些三环类抗抑郁药、酚噻嗪类衍生物、halopexidol、risperidone、pimozide
* 抗组织胺药物：terfenidine、astemizole、pimozide ......
致命性室性心律失常的诊断和处理
北京空军总医院 吴旭辉
一、室性心率失常基础
二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系
三、致命性室性心律失常的诊断
四、致命性室性心律失常的处理
室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速(VT)和室颤(VF)，以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。
临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。
一、室性心率失常基础
(一)Lown室性早搏分级方法的局限性
室性早搏的Lown's的分级法(来源于对AMI患者的心电监测)：
A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974)GradeCharacteristics of Beat0No ventricular beats1AOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min1BOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h)3Multiform ventricular premature beats4ARepetitive ventricular premature beats: Couplets4BRepetitive ventricular premature beats: Salvos5Early ventricular premature beats (ie, abutting or interrupting the T wave)* Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，3~5级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。现多主张每分钟>6个室早者列为频发室早(2B)。也有人认为R onT的室早不一定都有意义。
* Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。
(二)室性心律失常的分类方法
1、Bigger's分类
1. 恶性室性心律失常(致命性)：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。------Holter和电生理检查。
2. 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT(发作持续短于15秒钟自行终止)，或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。------Holter和运动试验。
3. 良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB<100次/24小时或5次/小时，常缺乏器质性心脏病依据，发生心源性猝死的危险性很低。
2、类似的临床分类：
1. 良性室性心律失常：室早(频发或偶发，简单或复杂)或短阵非持续性室速。
2. 有预后意义的室性心律失常：发生于有明确器质性心脏病的基础上，最常见的包括心肌梗塞后的病人和心肌病的病人。心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速。这些心律失常可能有独立的预后意义。
3. 恶性室性心律失常：心肌梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速，室颤(包括原发性、继发性、突发性)。
3、另一种分类：
1. 偶发、频发、"复杂"的室早，无症状的非持续性室性心动过速：随年龄增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多，没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。
2. 持续性有症状室速：通常为严重心脏病的标记，而并非早先存在的"复杂性"室性心律失常的后果。
3. 室颤：通常与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。
(三)室性心动过速的产生机制
* 折返：心肌梗塞愈合期的单形性VT，是由于疤痕边缘附近产生了折返。扩张性心肌病患者易产生单形性VT，通常呈LBBB形，有较大的折返环，其折返波经右束支下行，穿过室间隔，再经左束支上行通过His束，并继续折返。维拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般无心脏结构异常，亦为折返机制。
* 延迟后除极(late after-depolarizations)导致触发性自律性增加：洋地黄中毒引起的VT。
* 早期后除极(early after-depolarizations)引起触发性自律性增加：如尖端扭转性室速，为多形性，可由许多因素引起。
* 触发激动(Triggered actiity)：儿茶酚胺依赖性VT，可见于心脏结构正常者，典型者起源于右心室流出道，可能为cAMP介导的触发激动。静息时发生的单形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是这种机制。
(四)室性心律失常的原因
1、单形性室速
* 疤痕介导的折返(心肌梗塞后)
* 右室发育不良
* 束支性折返
* 特发性
* 右室流出道
* 维拉帕米敏感性
2、多形性室速
* 缺血性
* 先天性长QT综合征(有或无先天性耳聋)
* LQT1：电压依赖性钾通道基因变异(KVLQT1)，第11对染色体。
* LQT2：快激活钾通道基因变异(HERG)，第7对染色体。
* LQT3：心脏钠通道基因变异(SCN5A)，第3对染色体。
* LQT4：第4对染色体变异。
* 获得性长QT综合征
* 药物性
* 1A类和3类抗心律失常药物：quinidine, procainamide, isopyramide, sotalol
* 精神病药物：某些三环类抗抑郁药、酚噻嗪类衍生物、halopexidol、risperidone、pimozide
* 抗组织胺药物：terfenidine、astemizole、pimozide ......
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