心血管药物治疗学 .doc
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心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
? 对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
? 对中危患者可观察数周；
? 对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
? 一般高血压病人(无TOD、无DM) <140/90mmHg
? 糖尿病 <130/80mmHg
? 蛋白尿 < 1g/d<130/80mmHg
? 蛋白尿 >1g/d <125/75mmHg
AHA/ACC Secondary prevention for coronary and other vascular diseases(2001)
目标(mmHg)
血压控制:<140/90
如果心力衰竭或肾功能不全 <130/85
如果糖尿病<130/80
降压药的选择
? 能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率
? 利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率
? CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率
心血管疾病
? 高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍
? 高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定(短效)和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛
一、降压治疗特点
根据作用机制，目前常用的一线降压药分为
? 利尿剂
? ?阻滞剂
? ? 阻滞剂
? 钙拮抗剂(CCB)
? 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
? 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
二、降压药物治疗
(一)利尿剂
? 机理: 减低血容量CO血压
? 作用: 减压缓和,2～3周达高峰
? 适用于：轻中度高血压；
老年收缩期高血压
高血压合并心力衰竭
? 用法：单用或合用
? 副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇
保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用
速尿：低血钾、低血压
吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用
利尿剂
? 降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长
? 在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应
? 利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重
? 一些难治性高血压不少是未使用利尿剂
? 各种利尿剂的降压疗效相仿
利尿剂副作用机理
利尿剂副作用：
? 低钾血症
? 影响血脂、血糖、血尿酸代谢(大剂量时)
? 长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。
? 推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
? 机理: 减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放
神经递质血压
但可使?受体作用相对加强 周围血管阻力不利降压
? 作用: 减压缓和,1～2周内起作用
? 适用于：轻中度高血压；
心率较快的中青年患者
并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者
? 用法：单用或合用
? 副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛
抑制心肌收缩力和引起传导阻滞
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
? 慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病；不宜与异搏停合用
? 制剂：
心得安10～20mg2-3 /d
倍他乐克25～50mg2/d
阿替洛尔50～100 mg1/d
比索洛尔5～10mg 1/d
卡维地洛12.5～25mg 1/d
拉贝洛尔 100mg2-3/d
?阻滞剂
? ?阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种?阻滞剂有差异
? 主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者
? 在老年人高血压疗效较差
? 各种?阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大
? 临床上治疗高血压宜使用选择性?阻滞剂，?阻滞剂
? 降低静息血压，? 能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
? 在交感活性较低的夜间降压作用很小
?阻滞剂
? 副作用：
? 心动过缓，传导阻滞
? 影响生活质量
? 糖尿病非禁忌证(UKPDS)，但慎用(增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症)
? 突然停药可导致撤药综合征
倍他阻滞剂
? 无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物，对高血压伴有心绞痛治疗最合适。
? BB减慢心率，降低收缩力，可减少心肌氧耗
? 作为一级预防，BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率
? 对心梗后病人，BB限制心梗面积，抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率，改善成活率
? 更为重要是，不管左心功能严重程度如何，都可用BB。但最好在ACEI先用。
二、降压药物治疗
(三)? 阻滞剂
? 降压作用起效较迅速强力，除长效制剂外持续时间一般较短
? 主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗，长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。
? 优点：改善胰岛素抵抗
? 主要缺点:是首剂体位性低血压现象。
在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高，有可
能使心力衰竭发生率增加(ALLHAT)
二、降压药物治疗
?受体拮抗剂
制剂：
哌唑嗪 0.5～2mg3 /d
特拉唑嗪 0.5～6mg3 /d
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
? 机理:抑制平滑肌钙内流平滑肌松弛
抑制钙离子L通道抑制心肌钙内流心肌收缩力血压
? 作用: 降压迅速、稳定
? 适用于：中、重度高血压；
老年人收缩期高血压
? 用法：单用或合用
? 副作用：维拉帕米，地尔硫坐：抑制心肌收缩和自律性及传导性
二氢吡啶：血管扩张 交感N兴奋：心率快、充血、水肿
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
? 制剂：
维拉帕米4～80mg2-3 /d； 缓释片：240mg 1/d
Diltiazem 30mg3/d;缓释片：90～200mg 1/d
硝苯地平：5～20 mg3/d 缓释片：30～60mg 1/d
尼卡地平40mg 2/d
尼群地平10mg 2/d
非洛地平2.5～10mg 1/d
氨氯地平5～10mg 1/d
拉西地平4～6mg 1/d
钙拮抗剂
? 降压作用起效迅速而强力，长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较长的持续作用时间，? 在中、重型高血压和老年人高血压具有较好的疗效。
? 优点： ?在高盐摄入患者也有降压疗效；
?类固醇类消炎解痛药物不影响降压效应；
?较少有治疗禁忌证
?对血脂、血糖等代谢无明显影响
?长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性
?长期控制血压的能力和服药依从性较好。
? 主要缺点：是开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
快作用短效硝苯地平的缺点
CCB治疗心绞痛的机制
钙拮抗剂
? 对BB或ACEI不能控制的心绞痛或高血压，或不能耐受BB的病人可用CCB
? Verapamil可替代倍他洛克，但如两药合用要十分小心
? 副作用包括明显低血压、有症状的心动过缓和传导阻滞。发生率大约10-15%，主要在65岁以上老人。
? 长效CCB可用于降压，但不降低缺血性心衰所致的死亡
二、降压药物治疗
(五)ACE抑制剂
? 机理: 抑制AGII生成
ACEI 抑制激肽酶缓激肽降解
? 作用: 降压缓慢、稳定
? 适用于：轻、中、重度高血压；
伴有心力衰竭、左室肥厚、MI后、糖尿病者更好
? 用法：单用或合用
? 副作用：高血钾干咳(10～20%〕
? 禁用：高血钾、孕妇、肾动脉狭窄
缓激肽对ACEI降压作用中的重要性
? ACEI与AIIA比，降压作用相同，但ACEI明显改善超重高血压患者的胰岛素敏感性
? ACEI降低血浆纤维蛋白原水平
(培哚普利-53.4mg/dl, 氯沙坦-16.8mg/dl)
ACEI的降压机理
? 抑制循环中肾素-血管紧张素系统
? 抑制组织和血管中肾素-血管紧张素系统
? 其他
? 减少神经末梢NE的释放
? 减少内皮细胞形成内皮素
? 增加缓激肽和扩血管前列腺素合成
? 醛固酮分泌减少和/或肾血流增加,以减少
钠潴留
组织RAS的意义
? 血压的降低与组织RAS的抑制相关性比循环强
? ACEI对组织RAS的抑制在降压中起重要作用
? 组织RAS在疾病的慢性过程中对脏器损害,组织RAS抑制则提供脏器保护
? 对组织RAS的抑制作用差,则降压作用和脏器保护作用均差
ACEI的作用
低AngII可降低
? 血压
? 心肌损害
? 左心室质量
? 去甲肾上腺素
? 平滑肌增生
? 内皮细胞内皮素生成
? PAI-1(so higher tPA)
? 血小板聚集
高浓度缓激肽
? 增加血管扩张
(NO, PGI-2 , BK)
? 降低血小板黏附(NO)
? 降低平滑肌细胞增生(NO)
? 改善胰岛素抵抗
? 降低纤维蛋白原水平
ACEI
? 降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时才达最大作用
? 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
? 在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
? 主要缺点：刺激性干咳
降压谷峰比值<50%
非类固醇类消炎解痛药物可明显减弱ACEI的降压作用
? 妊娠妇女、肾动脉狭窄患者禁用
? 血肌酐超过3mg/dl患者使用需谨慎
The four sites of action of inhibitors of the renin-angiotensin system
ACEI作用环节
(五) ACEI
1. 常用制剂
(1)第一代卡托普利(含巯基)
(开博通)12.5mg
(2)第二代 依那普利(悦宁定)10mg
(3)第三代 苯那普利(洛汀新)10mg、福辛普利(蒙诺) 10mg、西拉普利(一平苏)2.5mg、赖诺普利(捷赐瑞)10mg、培多普利(雅施达)4mg
(五) ACEI 2
? 2. 适应症
(1)左室肥厚
(2)心力衰竭
(3) 心肌梗塞后
(4)糖尿病肾病
(五) ACEI3
3. 不良反应：
(1)初用时可能有低血压反应
(2)缓激肽聚积，可致干咳
(3)过敏反应
(4)高钾
(五) ACEI4
4.禁忌症
妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄
ACEI
? ACEI是A MI后左心功能不全的标准治疗
? HOPE研究证实，雷米普利较安慰剂减低CVD 22%
? ACEI对高危病人可作为一级和二级预防
? 对不能耐受BB的病人可作为一线用药
二、降压药物治疗
(六)血管紧张素II 拮抗剂(AIIA, ARB)
ACE inhibitors have dual vasodilatory actions
Schematic representation of a possible mechanism of action of the AT1 receptor antagonist
ARB
? 降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用
? 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，? 除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，? 治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性......（后略) ......
心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
? 对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
? 对中危患者可观察数周；
? 对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
? 一般高血压病人(无TOD、无DM) <140/90mmHg
? 糖尿病 <130/80mmHg
? 蛋白尿 < 1g/d<130/80mmHg
? 蛋白尿 >1g/d <125/75mmHg
AHA/ACC Secondary prevention for coronary and other vascular diseases(2001)
目标(mmHg)
血压控制:<140/90
如果心力衰竭或肾功能不全 <130/85
如果糖尿病<130/80
降压药的选择
? 能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率
? 利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率
? CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率
心血管疾病
? 高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍
? 高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定(短效)和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛
一、降压治疗特点
根据作用机制，目前常用的一线降压药分为
? 利尿剂
? ?阻滞剂
? ? 阻滞剂
? 钙拮抗剂(CCB)
? 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
? 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
二、降压药物治疗
(一)利尿剂
? 机理: 减低血容量CO血压
? 作用: 减压缓和,2～3周达高峰
? 适用于：轻中度高血压；
老年收缩期高血压
高血压合并心力衰竭
? 用法：单用或合用
? 副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇
保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用
速尿：低血钾、低血压
吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用
利尿剂
? 降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长
? 在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应
? 利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重
? 一些难治性高血压不少是未使用利尿剂
? 各种利尿剂的降压疗效相仿
利尿剂副作用机理
利尿剂副作用：
? 低钾血症
? 影响血脂、血糖、血尿酸代谢(大剂量时)
? 长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。
? 推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
? 机理: 减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放
神经递质血压
但可使?受体作用相对加强 周围血管阻力不利降压
? 作用: 减压缓和,1～2周内起作用
? 适用于：轻中度高血压；
心率较快的中青年患者
并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者
? 用法：单用或合用
? 副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛
抑制心肌收缩力和引起传导阻滞
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
? 慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病；不宜与异搏停合用
? 制剂：
心得安10～20mg2-3 /d
倍他乐克25～50mg2/d
阿替洛尔50～100 mg1/d
比索洛尔5～10mg 1/d
卡维地洛12.5～25mg 1/d
拉贝洛尔 100mg2-3/d
?阻滞剂
? ?阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种?阻滞剂有差异
? 主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者
? 在老年人高血压疗效较差
? 各种?阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大
? 临床上治疗高血压宜使用选择性?阻滞剂，?阻滞剂
? 降低静息血压，? 能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
? 在交感活性较低的夜间降压作用很小
?阻滞剂
? 副作用：
? 心动过缓，传导阻滞
? 影响生活质量
? 糖尿病非禁忌证(UKPDS)，但慎用(增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症)
? 突然停药可导致撤药综合征
倍他阻滞剂
? 无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物，对高血压伴有心绞痛治疗最合适。
? BB减慢心率，降低收缩力，可减少心肌氧耗
? 作为一级预防，BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率
? 对心梗后病人，BB限制心梗面积，抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率，改善成活率
? 更为重要是，不管左心功能严重程度如何，都可用BB。但最好在ACEI先用。
二、降压药物治疗
(三)? 阻滞剂
? 降压作用起效较迅速强力，除长效制剂外持续时间一般较短
? 主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗，长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。
? 优点：改善胰岛素抵抗
? 主要缺点:是首剂体位性低血压现象。
在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高，有可
能使心力衰竭发生率增加(ALLHAT)
二、降压药物治疗
?受体拮抗剂
制剂：
哌唑嗪 0.5～2mg3 /d
特拉唑嗪 0.5～6mg3 /d
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
? 机理:抑制平滑肌钙内流平滑肌松弛
抑制钙离子L通道抑制心肌钙内流心肌收缩力血压
? 作用: 降压迅速、稳定
? 适用于：中、重度高血压；
老年人收缩期高血压
? 用法：单用或合用
? 副作用：维拉帕米，地尔硫坐：抑制心肌收缩和自律性及传导性
二氢吡啶：血管扩张 交感N兴奋：心率快、充血、水肿
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
? 制剂：
维拉帕米4～80mg2-3 /d； 缓释片：240mg 1/d
Diltiazem 30mg3/d;缓释片：90～200mg 1/d
硝苯地平：5～20 mg3/d 缓释片：30～60mg 1/d
尼卡地平40mg 2/d
尼群地平10mg 2/d
非洛地平2.5～10mg 1/d
氨氯地平5～10mg 1/d
拉西地平4～6mg 1/d
钙拮抗剂
? 降压作用起效迅速而强力，长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较长的持续作用时间，? 在中、重型高血压和老年人高血压具有较好的疗效。
? 优点： ?在高盐摄入患者也有降压疗效；
?类固醇类消炎解痛药物不影响降压效应；
?较少有治疗禁忌证
?对血脂、血糖等代谢无明显影响
?长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性
?长期控制血压的能力和服药依从性较好。
? 主要缺点：是开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
快作用短效硝苯地平的缺点
CCB治疗心绞痛的机制
钙拮抗剂
? 对BB或ACEI不能控制的心绞痛或高血压，或不能耐受BB的病人可用CCB
? Verapamil可替代倍他洛克，但如两药合用要十分小心
? 副作用包括明显低血压、有症状的心动过缓和传导阻滞。发生率大约10-15%，主要在65岁以上老人。
? 长效CCB可用于降压，但不降低缺血性心衰所致的死亡
二、降压药物治疗
(五)ACE抑制剂
? 机理: 抑制AGII生成
ACEI 抑制激肽酶缓激肽降解
? 作用: 降压缓慢、稳定
? 适用于：轻、中、重度高血压；
伴有心力衰竭、左室肥厚、MI后、糖尿病者更好
? 用法：单用或合用
? 副作用：高血钾干咳(10～20%〕
? 禁用：高血钾、孕妇、肾动脉狭窄
缓激肽对ACEI降压作用中的重要性
? ACEI与AIIA比，降压作用相同，但ACEI明显改善超重高血压患者的胰岛素敏感性
? ACEI降低血浆纤维蛋白原水平
(培哚普利-53.4mg/dl, 氯沙坦-16.8mg/dl)
ACEI的降压机理
? 抑制循环中肾素-血管紧张素系统
? 抑制组织和血管中肾素-血管紧张素系统
? 其他
? 减少神经末梢NE的释放
? 减少内皮细胞形成内皮素
? 增加缓激肽和扩血管前列腺素合成
? 醛固酮分泌减少和/或肾血流增加,以减少
钠潴留
组织RAS的意义
? 血压的降低与组织RAS的抑制相关性比循环强
? ACEI对组织RAS的抑制在降压中起重要作用
? 组织RAS在疾病的慢性过程中对脏器损害,组织RAS抑制则提供脏器保护
? 对组织RAS的抑制作用差,则降压作用和脏器保护作用均差
ACEI的作用
低AngII可降低
? 血压
? 心肌损害
? 左心室质量
? 去甲肾上腺素
? 平滑肌增生
? 内皮细胞内皮素生成
? PAI-1(so higher tPA)
? 血小板聚集
高浓度缓激肽
? 增加血管扩张
(NO, PGI-2 , BK)
? 降低血小板黏附(NO)
? 降低平滑肌细胞增生(NO)
? 改善胰岛素抵抗
? 降低纤维蛋白原水平
ACEI
? 降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时才达最大作用
? 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
? 在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
? 主要缺点：刺激性干咳
降压谷峰比值<50%
非类固醇类消炎解痛药物可明显减弱ACEI的降压作用
? 妊娠妇女、肾动脉狭窄患者禁用
? 血肌酐超过3mg/dl患者使用需谨慎
The four sites of action of inhibitors of the renin-angiotensin system
ACEI作用环节
(五) ACEI
1. 常用制剂
(1)第一代卡托普利(含巯基)
(开博通)12.5mg
(2)第二代 依那普利(悦宁定)10mg
(3)第三代 苯那普利(洛汀新)10mg、福辛普利(蒙诺) 10mg、西拉普利(一平苏)2.5mg、赖诺普利(捷赐瑞)10mg、培多普利(雅施达)4mg
(五) ACEI 2
? 2. 适应症
(1)左室肥厚
(2)心力衰竭
(3) 心肌梗塞后
(4)糖尿病肾病
(五) ACEI3
3. 不良反应：
(1)初用时可能有低血压反应
(2)缓激肽聚积，可致干咳
(3)过敏反应
(4)高钾
(五) ACEI4
4.禁忌症
妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄
ACEI
? ACEI是A MI后左心功能不全的标准治疗
? HOPE研究证实，雷米普利较安慰剂减低CVD 22%
? ACEI对高危病人可作为一级和二级预防
? 对不能耐受BB的病人可作为一线用药
二、降压药物治疗
(六)血管紧张素II 拮抗剂(AIIA, ARB)
ACE inhibitors have dual vasodilatory actions
Schematic representation of a possible mechanism of action of the AT1 receptor antagonist
ARB
? 降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用
? 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，? 除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，? 治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性......（后略) ......
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