BiPAP原理和方法.ppt
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参见附件(2636KB)。
主要内容
? 智能同步与漏气补偿技术：Auto-TrakTM
? BiPAP(r)呼吸机的临床使用技巧
基本概念
呼吸动力
? 过度呼吸功耗
? 呼吸肌功能障碍
? 肺泡通气不足
? 严重低氧血症及CO2潴留
治疗
? 处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件
? 提高肺泡分钟通气量
? 减少呼吸功耗
? 纠正血气异常
BiPAP(r)呼吸机的工作原理
BiPAP(r)呼吸机结构模式图
使用BiPAP(r)呼吸机时
潮气量病人努力+支持压力(PS)- 弹性阻力-气道阻力
VTEffort+PS - Rels- Rres
BiPAP(r)与BIPAP的区别
BiPAP呼吸机的有创应用
? 有自主呼吸的病人-- !
? 无自主呼吸的病人-- Vision、Synchrony、S/T-D30
无创通气的技术要求
? 持续气流且可根据病人吸气需求自动调节
? 自动漏气监测与补偿
? 完美的同步智能触发控制系统
图形触发(Shape Trigger)
BiPAP(r)呼吸机临床使用效果
无创通气所带来的明显益处
? 非创伤
? 感染率低，几乎没有VAP
? 直接损伤及并发症少而轻微
? 明显减少插管率
? 对于已经插管的病人，有助于早期脱机
? 辅助呼吸机依赖患者脱机
? 明显减少呼吸功耗
? 降低医护劳动强度
? 显著增加科室经济效益
无创通气的适应征
A 进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高
B 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼 吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高
C 低氧血症
无创通气是非常有效的机械通气手段，它与传统的机械通气不是相互替代，而是
相互补充
无创通气的禁忌征
?呼吸心跳停止
?大量痰液且病人咯痰无力
?未经闭式引流的气胸
?新近的颌面、胃食道手术
?病人完全不配合
?昏迷?
? 压力-容积曲线
? VA与PaCO2的关系
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
容积显著增大、压力轻度升高
气压伤发生的机会少
对循环功能的抑制轻
呼吸做功少
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
容积的轻度升高能导致压力的显著增大
? 人工气道通气
气压伤发生的机会显著增多
对循环功能的抑制作用显著增强
呼吸做功显著增加
? 面罩通气
- 动态死腔增加
- 漏气量增多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的意义
? 人工气道通气
是否发生MV相关性肺损伤的转折点
是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
? 面罩通气
动态死腔增加的转折点
漏气量增多的转折点
? 限制机械通气平台压的最高点
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
? 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
VA-PaCO2曲线
BiPAP治疗COPD
COPD的病理生理特点
? 呼吸肌负荷显著加重
? 肺气肿时胸廓和横膈顺应性下降
? 呼气受限
? 机体代偿
呼吸性酸中毒耐受好
细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力
? 循环功能稳定
COPD P-V曲线
COPD呼吸衰竭急性发作期
P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT、适当增快RR
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
PEEPi的产生机制
? 气道陷闭 气道阻塞
气道陷闭或阻塞的效应
? 肺泡内压分布不均
? 肺泡内气体分布不均
? 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加
? 人机同步不良
呼吸生理-COPD适合面罩通气
? P-V曲线
? VA-PaCO2曲线
? 呼吸性酸中毒的代偿特点
? 通气气流的效应
COPD机械通气处理原则
? 早期无创辅助通气
减少呼吸功耗，呼吸肌充分休息
? 维持适当通气量，避免过度通气
? 维持良好同步
? 适当使用PEEP
COPD机械通气应特别注意：
? 初始通气潮气量：
一般情况下应为较大潮气量，慢呼吸频率
急性加重时，初始潮气量应减小
? PaCO2分压下降不宜过快
? 更看重实际动脉血PH
? 控制吸入氧浓度
? PEEP为PEEPi的75%~85%，平均为7cmH2O
肺心病呼吸衰竭死亡率
(上海中山医院呼吸研究所)
60-80年代
气管切开+MV65%
" 七五" 期间
鼻插管+MV25%
" 八五" 期间
面罩+MV21%
1999-2000
硅胶面膜面罩 15%
+改进通气技术
与鼻气管插管相比
用面罩进行机械通气的优点
"七五"期间 "八五"期间 1999年-2000年
鼻插管面罩 改良面罩
? 机械通气时间 14天9天 7天
? 住院时间 45天 29天21天
? 住院费用 4.3万2.18万 1万
? 护理时间 38%24% 15%
? 院内感染 49%7% 6%
? 呼吸机依赖 43% 11%8%
BiPAP(r)呼吸机治疗重症哮喘
重症哮喘的病理生理
? 严重气流阻塞
? 高水平的PEEPi
? 过度通气
? 高气道反应性
? 气道阻塞进展迅速
? 换气及循环功能相对稳定
BiPAP(r)治疗重症哮喘
理论依据
? 实施方便迅速
? 可迅速提供高浓度氧气，及时缓解致死性低氧
? 通气后可静脉应用碱性药物，迅速改善酸中毒
? 可适当使用镇静剂和肌松肌
BiPAP(r)治疗重症哮喘的注意事项：
? 备好气管插管
? 必要时应用镇静剂和肌松剂
? 雾化吸入解痉剂
? 逐渐增大支持压力
? 不能迅速改善，及时气管插管
BiPAP(r)呼吸机治疗ARDS
ARDS的病理生理特点：
? 间质及肺泡水肿
? 肺泡及小气道陷闭
? 肺内静-动脉分流(持续分流及间歇分流)
? 表现为进行性呼吸窘迫和顽固低氧
BiPAP(r)治疗ARDS
? 维持适当氧供
? 保护性通气--最佳PEEP、低平台压及适当潮气量
? IPAP小于35cmH2O，EPAP 8~12cmH2O
PEEP的作用
? 改善肺泡和间质水肿
? 扩张陷闭肺泡，消除间歇分流
? 保持FRC
? 增加肺顺应性
? 减少肺血总量
? 减少剪切力损伤
BiPAP(r)治疗心源性肺水肿
肺水肿发生机理
滤过压=(PS+PiP)-( PiS + PP)
BiPAP(r)改善急性肺水肿的
机理
? 改善气体交换
改善肺泡及间质水肿
扩张陷闭肺泡，消除分流
增加功能残气量及肺顺应性
减少肺血总量
? 改善心功能
降低左室后负荷
降低左室前负荷
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
病例选择
? N=31
? 入选标准：
(1)气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳； 血流动力学稳定并包括下列一项或两项
(2)PaCO2>50mmHg
(3)PaO2 <60mmHg，吸入55%浓度氧无效
? 排除标准
术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
治疗方法
? 以 BiPAP 呼吸机给予无创通气支持
? 细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释
? 单纯低氧患者的初始设置：
IPAP=10cmH2O
EPPA=5cmH2O
? 伴有CO2潴留患者的初始设定：
IPAP=10
EPAP=2cmH2O
? 吸入氧流量：5~15L/min
? 工作模式：S/T
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
压力设定的进一步调节
? 根据病人舒适度和氧合改善程度
? 氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变
? CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量
? BPM设置，较病人自主呼吸频率低 2次/分
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
1小时后
? 再次检查上机前的各项指标
? 检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等
? 根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数
? 调整吸入氧流量，使PaO2?60mmHg
? 必要时给予湿化
? 每8小时重复实验室检查
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
? 2例因手术退出研究
? 22/29 成功，成功率76%
? 失败的7例病人中：
4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管， 1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；
3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例给予插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
? 大大降低插管率
? 改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似
? 病人舒适度明显提高
? 可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气6天
? 未见明显副作用
提前拔管：有创-无创序贯撤机
? N=12
? 诊断：COPD
? 拔管前通气方式：SIMV+PSV
? 拔管时机："肺部感染控制窗"出现
? 拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗
提前拔管：有创-无创序贯撤机
结论
BiPAP在呼吸机依赖患者的应用
? Fully recovered from precipitating factors causing respiratory failure
? Cooperative and fully conscious
? Able to protect airway
Adequate cough reflex
No sputum retention
Restrick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518
BiPAP在呼吸机依赖患者的应用
? 病人有自主呼吸或 SIMV < 7bpm or < 10cmH2O PSV......（后略) ......
主要内容
? 智能同步与漏气补偿技术：Auto-TrakTM
? BiPAP(r)呼吸机的临床使用技巧
基本概念
呼吸动力
? 过度呼吸功耗
? 呼吸肌功能障碍
? 肺泡通气不足
? 严重低氧血症及CO2潴留
治疗
? 处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件
? 提高肺泡分钟通气量
? 减少呼吸功耗
? 纠正血气异常
BiPAP(r)呼吸机的工作原理
BiPAP(r)呼吸机结构模式图
使用BiPAP(r)呼吸机时
潮气量病人努力+支持压力(PS)- 弹性阻力-气道阻力
VTEffort+PS - Rels- Rres
BiPAP(r)与BIPAP的区别
BiPAP呼吸机的有创应用
? 有自主呼吸的病人-- !
? 无自主呼吸的病人-- Vision、Synchrony、S/T-D30
无创通气的技术要求
? 持续气流且可根据病人吸气需求自动调节
? 自动漏气监测与补偿
? 完美的同步智能触发控制系统
图形触发(Shape Trigger)
BiPAP(r)呼吸机临床使用效果
无创通气所带来的明显益处
? 非创伤
? 感染率低，几乎没有VAP
? 直接损伤及并发症少而轻微
? 明显减少插管率
? 对于已经插管的病人，有助于早期脱机
? 辅助呼吸机依赖患者脱机
? 明显减少呼吸功耗
? 降低医护劳动强度
? 显著增加科室经济效益
无创通气的适应征
A 进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高
B 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼 吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高
C 低氧血症
无创通气是非常有效的机械通气手段，它与传统的机械通气不是相互替代，而是
相互补充
无创通气的禁忌征
?呼吸心跳停止
?大量痰液且病人咯痰无力
?未经闭式引流的气胸
?新近的颌面、胃食道手术
?病人完全不配合
?昏迷?
? 压力-容积曲线
? VA与PaCO2的关系
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
容积显著增大、压力轻度升高
气压伤发生的机会少
对循环功能的抑制轻
呼吸做功少
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
容积的轻度升高能导致压力的显著增大
? 人工气道通气
气压伤发生的机会显著增多
对循环功能的抑制作用显著增强
呼吸做功显著增加
? 面罩通气
- 动态死腔增加
- 漏气量增多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的意义
? 人工气道通气
是否发生MV相关性肺损伤的转折点
是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
? 面罩通气
动态死腔增加的转折点
漏气量增多的转折点
? 限制机械通气平台压的最高点
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
? 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
VA-PaCO2曲线
BiPAP治疗COPD
COPD的病理生理特点
? 呼吸肌负荷显著加重
? 肺气肿时胸廓和横膈顺应性下降
? 呼气受限
? 机体代偿
呼吸性酸中毒耐受好
细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力
? 循环功能稳定
COPD P-V曲线
COPD呼吸衰竭急性发作期
P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT、适当增快RR
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
PEEPi的产生机制
? 气道陷闭 气道阻塞
气道陷闭或阻塞的效应
? 肺泡内压分布不均
? 肺泡内气体分布不均
? 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加
? 人机同步不良
呼吸生理-COPD适合面罩通气
? P-V曲线
? VA-PaCO2曲线
? 呼吸性酸中毒的代偿特点
? 通气气流的效应
COPD机械通气处理原则
? 早期无创辅助通气
减少呼吸功耗，呼吸肌充分休息
? 维持适当通气量，避免过度通气
? 维持良好同步
? 适当使用PEEP
COPD机械通气应特别注意：
? 初始通气潮气量：
一般情况下应为较大潮气量，慢呼吸频率
急性加重时，初始潮气量应减小
? PaCO2分压下降不宜过快
? 更看重实际动脉血PH
? 控制吸入氧浓度
? PEEP为PEEPi的75%~85%，平均为7cmH2O
肺心病呼吸衰竭死亡率
(上海中山医院呼吸研究所)
60-80年代
气管切开+MV65%
" 七五" 期间
鼻插管+MV25%
" 八五" 期间
面罩+MV21%
1999-2000
硅胶面膜面罩 15%
+改进通气技术
与鼻气管插管相比
用面罩进行机械通气的优点
"七五"期间 "八五"期间 1999年-2000年
鼻插管面罩 改良面罩
? 机械通气时间 14天9天 7天
? 住院时间 45天 29天21天
? 住院费用 4.3万2.18万 1万
? 护理时间 38%24% 15%
? 院内感染 49%7% 6%
? 呼吸机依赖 43% 11%8%
BiPAP(r)呼吸机治疗重症哮喘
重症哮喘的病理生理
? 严重气流阻塞
? 高水平的PEEPi
? 过度通气
? 高气道反应性
? 气道阻塞进展迅速
? 换气及循环功能相对稳定
BiPAP(r)治疗重症哮喘
理论依据
? 实施方便迅速
? 可迅速提供高浓度氧气，及时缓解致死性低氧
? 通气后可静脉应用碱性药物，迅速改善酸中毒
? 可适当使用镇静剂和肌松肌
BiPAP(r)治疗重症哮喘的注意事项：
? 备好气管插管
? 必要时应用镇静剂和肌松剂
? 雾化吸入解痉剂
? 逐渐增大支持压力
? 不能迅速改善，及时气管插管
BiPAP(r)呼吸机治疗ARDS
ARDS的病理生理特点：
? 间质及肺泡水肿
? 肺泡及小气道陷闭
? 肺内静-动脉分流(持续分流及间歇分流)
? 表现为进行性呼吸窘迫和顽固低氧
BiPAP(r)治疗ARDS
? 维持适当氧供
? 保护性通气--最佳PEEP、低平台压及适当潮气量
? IPAP小于35cmH2O，EPAP 8~12cmH2O
PEEP的作用
? 改善肺泡和间质水肿
? 扩张陷闭肺泡，消除间歇分流
? 保持FRC
? 增加肺顺应性
? 减少肺血总量
? 减少剪切力损伤
BiPAP(r)治疗心源性肺水肿
肺水肿发生机理
滤过压=(PS+PiP)-( PiS + PP)
BiPAP(r)改善急性肺水肿的
机理
? 改善气体交换
改善肺泡及间质水肿
扩张陷闭肺泡，消除分流
增加功能残气量及肺顺应性
减少肺血总量
? 改善心功能
降低左室后负荷
降低左室前负荷
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
病例选择
? N=31
? 入选标准：
(1)气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳； 血流动力学稳定并包括下列一项或两项
(2)PaCO2>50mmHg
(3)PaO2 <60mmHg，吸入55%浓度氧无效
? 排除标准
术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
治疗方法
? 以 BiPAP 呼吸机给予无创通气支持
? 细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释
? 单纯低氧患者的初始设置：
IPAP=10cmH2O
EPPA=5cmH2O
? 伴有CO2潴留患者的初始设定：
IPAP=10
EPAP=2cmH2O
? 吸入氧流量：5~15L/min
? 工作模式：S/T
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
压力设定的进一步调节
? 根据病人舒适度和氧合改善程度
? 氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变
? CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量
? BPM设置，较病人自主呼吸频率低 2次/分
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
1小时后
? 再次检查上机前的各项指标
? 检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等
? 根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数
? 调整吸入氧流量，使PaO2?60mmHg
? 必要时给予湿化
? 每8小时重复实验室检查
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
? 2例因手术退出研究
? 22/29 成功，成功率76%
? 失败的7例病人中：
4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管， 1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；
3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例给予插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。
无创正压通气--治疗急性呼衰的一线措施
? 大大降低插管率
? 改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似
? 病人舒适度明显提高
? 可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气6天
? 未见明显副作用
提前拔管：有创-无创序贯撤机
? N=12
? 诊断：COPD
? 拔管前通气方式：SIMV+PSV
? 拔管时机："肺部感染控制窗"出现
? 拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗
提前拔管：有创-无创序贯撤机
结论
BiPAP在呼吸机依赖患者的应用
? Fully recovered from precipitating factors causing respiratory failure
? Cooperative and fully conscious
? Able to protect airway
Adequate cough reflex
No sputum retention
Restrick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518
BiPAP在呼吸机依赖患者的应用
? 病人有自主呼吸或 SIMV < 7bpm or < 10cmH2O PSV......（后略) ......
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