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编号:31696
Brugada综合征和特发性J波.ppt
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    Brugada综合征和特发性J波

    杨钧国

    华中科技大学同济医学院

    心血管病研究所

    1992年西班牙巴塞罗那大学的Brugada等报导了1组8例

    心脏性猝死

    都无器质性心脏病变

    而在心电图上呈右束支阻滞伴V1-V3导联

    ST段抬高的病例。

    1998年，他们又报道了由西班牙,法国,意大利,荷兰,瑞士,巴西,乌拉圭等近20家医院的63例病例

    41例>1次的心脏骤停或晕厥发作史

    22例无症状病人在随访期间，6例发生了心脏事件。

    因此认为此综合征强烈提示发生恶性室性心律失常。

    Brugada综合征

    * Brugada综合征又称STV1-V3抬高，右束支阻滞和猝死综合征。主要表现为多形性室速或室颤发作，出现反复晕厥或猝死

    * 心电图表现为正常QTC间期， V1至V3导联的ST段抬高和右束支阻滞

    * 经心脏超声、心室造影甚至右室心肌活检等检查心脏无异常改变

    发病率

    在日本和南亚，Brugada综合征，是心脏性猝死的主要原因，其引起的室颤占特发性室颤的40%～60%

    Brugada综合征发病率最高的，是亚洲地区的女性

    发病年龄

    首次发生心律失常的年龄为 2-77岁，平均35-41岁。

    Brugada综合征 I型 图形

    I型：V1-V3 J点上移，很快移行为倒

    置T波

    Brugada综合征 II型 图形

    II型：J点上移，形成尖顶圆穹型伴倒置T波

    Brugada综合征VF发生前的ECG

    进行性ST↑和J 波越益明显，有的和其前的R-R间期密切相关

    Brugada综合征的诱发试验

    相当一部分Brugada综合征的病人，在平时无ECG改变，只是在发病前才有典型的ST↑等ECG改变。但其室颤和猝死发生率相同

    可采用药物诱发试验：

    缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺

    对可疑病人做激发试验。

    但要注意上述药物在部分病人有可能诱发频发室早或室颤，故做激发试验要具备心肺复苏等抢救设备

    Brugada综合征的发病机制

    Brugada综合征发生VT/VF及ST↑的确切原因还不清楚。

    目前已知是和一过性外向钾流(Ito)有关

    一过性外向钾流(Ito)

    * 动作电位早期复极主要与三种离子电流有关

    * 钠离子内向电流 INa

    * 一过性外向电流 Ito

    * L型钙离子电流 ICa-L

    心外膜动作电位- 复极1相和2相平台期，呈特征性的尖顶-圆穹状(spike and dome)

    一过性外向电流 Ito 主要分布在心外膜心室肌细胞而心内膜心室肌细胞很

    心内膜和心外膜PAD

    * 当 Ito 绝对或相对增加时心外膜1相终末切迹加深，反映在心电图上为J波或J点抬高。

    * 由于Ito分布在右室较左室多，故Brugada综合征发生在右胸导联

    * J波常出现在左胸导联

    基因突变、药物、缺血等导致

    INa↓

    Ica-L↓

    I to↑

    缺血和4-AP-1

    缺血和4-AP-2

    TTX

    低温

    2 相平台期丢失呈全或无的除极方式

    心外膜细胞动作电位圆穹消失

    动作电位时程可缩短40～70%

    心内膜向心外膜方向形成跨壁电流

    在心电图上则为在面向右室流出道的导联产生ST段抬高

    2相折返图

    2相折返

    * 动作电位的平台期丢失区和正常区之间电的异质性，心肌细胞之间电生理的差异，导致2相折返。

    * 2相折返是1993年由Antzelevitch和Di Diego等提出的，

    * 一般的折返激动，都是0相去极化电流所至。而这种2相折返是由2相复极电流折返引起的。

    * 2相折返途径可和0相折返一致，亦可与此不同，但肯定不是解剖依赖性的

    * 体表心电图上的J波，可以作为诊断和预测2相折返倾向的重要指标

    * Brugada综合征的发生机制，亦和2相折返有关。右室心外膜动作电位的平台期的丢失，引起相应部位ST段抬高，和Brugada综合征的表现相同。

    2相折返的影响因素

    * 乙酰胆硷由于抑制Ica,使平台期消失

    * ?兴奋剂则增加?ca，使平台恢复

    * 钠阻滞剂使平台期消失

    * I类抗心律失常药和兴奋迷走神经加重ST段抬高

    * ?阻滞剂则S?段抬高减少

    Brugada综合征和特发性J波的关系

    * Brugada综合征和特发性J波的不同主要反映在体表心电图图形的差别上：

    * 1)B组R′波大于R波，而J组的J波小于R波；

    * 2)B组的R′波仅在右胸导联出现，而J组的J波尤在左胸导联多见

    (Ⅱ, Ⅲ, aVF; V4～V6 )；

    * 3)B组在V1～V3导联出现T波倒置，J组无T波倒置(aVF导联除外)

    * 4)B组R波并ST段抬高70%为持续存在

    J组的J波幅度变化大，可自发性或因药物、运动而消失或再现。

    * Brugada综合征和特发性J波的发病机制都是由于2相折返所致

    * Brugada综合征和特发性J波都仅出现在特发性室颤患者中

    * 在发病年龄、性别、临床表现有许多相似之处

    * 两者是同一种病变的不同心电表现

    Brugada综合征的分子生物学

    * SCN5A基因突变

    * 未知基因突变有的Brugada综合征病人与SCN5A突变无关，

    Brugada综合征和SCN5A基因

    * 迄今为止已发现Brugada综合征的10个突变位点，都在SCN5A基因上，通过影响钠通道的功能导致Brugada综合征。

    SCN5A基因

    * 人类SCN5A基因是人类电压门控性钠通道基因家族的一员，位于染色体3P21。电压门控性钠通道是一类镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由α、β1亚基组成

    * α亚基只在人类心脏组织表达，由四个同源结构域(DⅠ～DⅣ)通过细胞内环相连

    * β亚基为由一个跨膜结构域构成的辅助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组织表达。

    SCN5A基因图

    SCN5A基因结构图

    结构域(DⅠ～DⅣ)

    * 每个结构域(DⅠ～DⅣ)含有6个跨膜片段(S1～S6)

    * S5和S6片段之间的连接环构成通道孔壁(pore)，决定通道的离子选择性

    * S4片段富含正电荷残基，为通道的电压感受器，当膜电位去极化时可使S4片段跨膜移动，激活钠通道

    * 通道的基因突变会导致其相应的通道蛋白结构和功能异常

    SCN5A基因突变的发病机制

    * SCN5A突变引起INa的?-亚单位变构，进而?和?-亚单位产生异常的相互作用，使INa失活受抑制

    * INa持续性激活引起AP平台期Na+内流增加，AP时程的显著延长，易引发TDP

    * LQT3病人的在安静状态下(睡眠或休息)更抑制INa失活，而引起AP时程显著延长，导致各种类型的心律失常

    SCN5A

    * LQT3

    * Brugada

    * Brugada/LQT3

    * IVBV(室内传导阻滞)

    SCN5A

    Brugada综合征的其他相关基因

    * 除SCN5A基因外

    * 一过性外向电流Ito

    * L型钙离子电流(ICa-L)的基因发生突变都可导致Brugada综合征，这都需要进一步研究。

    Brugada综合征的治疗

    * ?阻滞剂

    * 胺碘酮

    * ICD

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