抗血小板药和抗凝药的临床合理应用.ppt
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参见附件(1078KB)。
抗血小板药和抗凝药的
临床合理应用
福建医科大学附属第一医院
福建省高血压研究所
前言
动脉粥样硬化血栓病
-世界上首位死亡原因*
动脉粥样硬化血栓形成
-具共同病理基础的进展性过程
动脉粥样硬化与血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成和微循环
血栓形成有三个主要因素：
? 血管壁改变(内皮细胞损伤、抗栓功能减弱)
? 血液成分改变(血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成)
? 血流改变(血流缓慢、停滞、漩涡形成)
一、抗血小板药物进展
* 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成(尤其是动脉血栓)过程中起重要作用
* 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。
(一)血小板在血栓形成中的作用：
1、 血小板聚集
* 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集
* 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓
2、血栓形成
粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂
血管内皮损伤
激活血小板
血栓形成
* 已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，* 激活血小板膜上糖蛋白Ib(GPIb)受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，* 同时血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物(GPⅡb/Ⅲa)即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。
* 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。
(二)抗血小板药物
* 血栓素 A2 抑制剂
* 乙酰水杨酸 (ASA)
* 磷酸二酯酶抑制剂
* 潘生丁
* 西洛他唑
* ADP-受体拮抗剂
* 氯吡格雷(波立维)
* 噻氯匹定(抵克力得)
* 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂
* 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂-阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等
* 1、血栓素 A2 抑制剂
阿司匹林(Aspirin)
药理作用：
抑制血小板的第二相聚集。
1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。
2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。
3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。
* 用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.
2、磷酸二酯酶抑制剂
(1)双嘧达黄(Dipyridamoll)潘生丁
* 药理作用：
>抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小
板内环核肝酸含量(CAMP)，增强内源性
PGI2而起作用。
>抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚
集。
>高浓度时(50mg/ml)可抑制血小板释放反
应。
* 用法：25-100gTid
(2)培达(西洛他唑)
* 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚
* 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；
* 比阿司匹林、噻氯匹啶(力抗栓)更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用
* 能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用
* 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率
* 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张
* 增加末梢动脉的血流量
* 用法：50mg Bid
3、ADP-受体拮抗剂
(1)、噻氯匹定(Ticlopidine)
(抵克立得 力抗栓)
* 药理作用：
① ADP诱导--血小板膜上GPIIb/IIIa受体
与纤维蛋白结合部位的暴露--结合↓--血小板聚集↓
ADP介导
②血小板诱导剂(凝血酶活化因子) 纤
(-)
维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 --血小板
聚集
③降低纤维蛋白原与"低亲和性"结合部位的亲和力--血小板聚集
ADP亚型受体介导
(抑制)
④ ADP腺苷环化酶(AC)
cAMP 血小板聚集
* 用法：力抗栓 0.25 Bid
(2)、氯吡格雷(Clopidogrel，波立维)
* 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。
* 药理作用：
1.抑制ADP受体--纤维蛋白原与血小板
GPIIb/IIIa受体结合 --血小板聚集
2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。
3. 减少有功能的ADP受体的数量--对激活的
AC抑制作用--CAMP --血小板聚集
波立维阻断ADP受体
波立维的药理学
* 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响
* 代谢: 快速肝脏代谢
* 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7-10 天)
* 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便
* 标准剂量: 75 mg每天一次
* 负荷剂量300 mg 能快速起作用
* 3小时内提供全部的抗血小板效果
波立维的药理学
* 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用;
* 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持
* 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意
氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量
负荷量氯吡格雷在3H内提供快速和全部抗血小板效果1
4、 血小板纤维蛋白受体拮抗体
* 血小板粘附蛋白(纤维蛋白原、因子VIII(VWF)血小板
桥联作用
粘附蛋白
纤维蛋白原
诱导剂
* 血小板激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体
GPIIb/IIIa
血小板聚集
(1)GPIIb/IIIa单克隆抗体
Abciximab(CTE3Fab，商品名Reopro)
* 重组鼠-人嵌合抗体，* 药理作用：
>特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，>延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵
塞时间。
>对心率、血压及血小板没有明显影响。
>可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要
再次血管再通手术发生率。
(2)RGD多肽
* 粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)三肽序列。
* 血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa的结合 ，使血小板聚集减少。
(3)Integrelin
* 环状7肽，与血小板GPⅡb/Ⅲa的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa，从而抑制血小板聚集反应。
*特点：
1.生物半衰期短(约10分)停药后作用消失快
2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少
患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。
(4)Eptifibatide
* 选择性地抑制GPIIb/IIIa受体
* 半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失
(5)Tirofiban(非肽类)
* 分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，* 无免疫原性，* 静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。
(6) Lamifiban
* 合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体
拮抗剂，半衰期约4小时
结论
* 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗
* 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:
* 急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)
* 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死
* 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰)
* 外周动脉疾病 (如间歇跛行)
* 栓塞高危 (如房颤)
* 其他高度危险因素 (如糖尿病)1
结论
* 长期使用低剂量阿司匹林 (75-150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1
* ADP受体拮抗剂(抵克力得和波立维)是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2
* 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带来额外的更多获益1
二、 抗凝药物进展
(一)凝血酶间接抑制剂
1、肝素Heparin
* 改变抗凝血酶III的构造
* 抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa
* 抑制凝血酶的生成和活性
用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍
2、低分子肝素( LMWH)
(Low molecular weight haparins)
* 抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成
* 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少
* 不必检测APTT
药物
* 速避凝(速避林)
优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含
钙盐，首先应用于临床并获得临床
疗效验证
2、平均分子量4500道尔顿，窄谱
3、心功能不全时须限钠，对MI、UA
(unstable angina)时钙盐有利
4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利
5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈
6、不含防腐剂
7、抗Xa因子、抗IIa因子比值(3.2 ：1)具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性
用法：0.1/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid
法安明
1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素
优点：1、独特的提纯工艺
2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗
Iia因子活性
3、最高的美国药典效价
4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比
值
5、出血发生率低，疗效与安全性兼顾
用法：12u/kg/次， Bid
克赛
低分子肝素比较
(二)凝血酶直接抑制剂
1、水蛭素
凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。
用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时
0.1mg/kg
2、Argatrobam
* 合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再哟用，阻止血栓形成
3、抗凝血酶III
* 是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集
4、维生素K拮抗剂
* 凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。
* 用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量
* 1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。
* 不良反应：出血、皮肤坏死
* 长期应用于心房颤动的病人......（后略) ......
抗血小板药和抗凝药的
临床合理应用
福建医科大学附属第一医院
福建省高血压研究所
前言
动脉粥样硬化血栓病
-世界上首位死亡原因*
动脉粥样硬化血栓形成
-具共同病理基础的进展性过程
动脉粥样硬化与血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成和微循环
血栓形成有三个主要因素：
? 血管壁改变(内皮细胞损伤、抗栓功能减弱)
? 血液成分改变(血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成)
? 血流改变(血流缓慢、停滞、漩涡形成)
一、抗血小板药物进展
* 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成(尤其是动脉血栓)过程中起重要作用
* 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。
(一)血小板在血栓形成中的作用：
1、 血小板聚集
* 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集
* 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓
2、血栓形成
粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂
血管内皮损伤
激活血小板
血栓形成
* 已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，* 激活血小板膜上糖蛋白Ib(GPIb)受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，* 同时血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物(GPⅡb/Ⅲa)即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。
* 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。
(二)抗血小板药物
* 血栓素 A2 抑制剂
* 乙酰水杨酸 (ASA)
* 磷酸二酯酶抑制剂
* 潘生丁
* 西洛他唑
* ADP-受体拮抗剂
* 氯吡格雷(波立维)
* 噻氯匹定(抵克力得)
* 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂
* 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂-阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等
* 1、血栓素 A2 抑制剂
阿司匹林(Aspirin)
药理作用：
抑制血小板的第二相聚集。
1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。
2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。
3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。
* 用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.
2、磷酸二酯酶抑制剂
(1)双嘧达黄(Dipyridamoll)潘生丁
* 药理作用：
>抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小
板内环核肝酸含量(CAMP)，增强内源性
PGI2而起作用。
>抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚
集。
>高浓度时(50mg/ml)可抑制血小板释放反
应。
* 用法：25-100gTid
(2)培达(西洛他唑)
* 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚
* 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；
* 比阿司匹林、噻氯匹啶(力抗栓)更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用
* 能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用
* 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率
* 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张
* 增加末梢动脉的血流量
* 用法：50mg Bid
3、ADP-受体拮抗剂
(1)、噻氯匹定(Ticlopidine)
(抵克立得 力抗栓)
* 药理作用：
① ADP诱导--血小板膜上GPIIb/IIIa受体
与纤维蛋白结合部位的暴露--结合↓--血小板聚集↓
ADP介导
②血小板诱导剂(凝血酶活化因子) 纤
(-)
维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 --血小板
聚集
③降低纤维蛋白原与"低亲和性"结合部位的亲和力--血小板聚集
ADP亚型受体介导
(抑制)
④ ADP腺苷环化酶(AC)
cAMP 血小板聚集
* 用法：力抗栓 0.25 Bid
(2)、氯吡格雷(Clopidogrel，波立维)
* 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。
* 药理作用：
1.抑制ADP受体--纤维蛋白原与血小板
GPIIb/IIIa受体结合 --血小板聚集
2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。
3. 减少有功能的ADP受体的数量--对激活的
AC抑制作用--CAMP --血小板聚集
波立维阻断ADP受体
波立维的药理学
* 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响
* 代谢: 快速肝脏代谢
* 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7-10 天)
* 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便
* 标准剂量: 75 mg每天一次
* 负荷剂量300 mg 能快速起作用
* 3小时内提供全部的抗血小板效果
波立维的药理学
* 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用;
* 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持
* 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意
氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量
负荷量氯吡格雷在3H内提供快速和全部抗血小板效果1
4、 血小板纤维蛋白受体拮抗体
* 血小板粘附蛋白(纤维蛋白原、因子VIII(VWF)血小板
桥联作用
粘附蛋白
纤维蛋白原
诱导剂
* 血小板激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体
GPIIb/IIIa
血小板聚集
(1)GPIIb/IIIa单克隆抗体
Abciximab(CTE3Fab，商品名Reopro)
* 重组鼠-人嵌合抗体，* 药理作用：
>特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，>延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵
塞时间。
>对心率、血压及血小板没有明显影响。
>可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要
再次血管再通手术发生率。
(2)RGD多肽
* 粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)三肽序列。
* 血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa的结合 ，使血小板聚集减少。
(3)Integrelin
* 环状7肽，与血小板GPⅡb/Ⅲa的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa，从而抑制血小板聚集反应。
*特点：
1.生物半衰期短(约10分)停药后作用消失快
2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少
患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。
(4)Eptifibatide
* 选择性地抑制GPIIb/IIIa受体
* 半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失
(5)Tirofiban(非肽类)
* 分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，* 无免疫原性，* 静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。
(6) Lamifiban
* 合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体
拮抗剂，半衰期约4小时
结论
* 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗
* 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:
* 急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)
* 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死
* 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰)
* 外周动脉疾病 (如间歇跛行)
* 栓塞高危 (如房颤)
* 其他高度危险因素 (如糖尿病)1
结论
* 长期使用低剂量阿司匹林 (75-150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1
* ADP受体拮抗剂(抵克力得和波立维)是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2
* 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带来额外的更多获益1
二、 抗凝药物进展
(一)凝血酶间接抑制剂
1、肝素Heparin
* 改变抗凝血酶III的构造
* 抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa
* 抑制凝血酶的生成和活性
用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍
2、低分子肝素( LMWH)
(Low molecular weight haparins)
* 抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成
* 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少
* 不必检测APTT
药物
* 速避凝(速避林)
优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含
钙盐，首先应用于临床并获得临床
疗效验证
2、平均分子量4500道尔顿，窄谱
3、心功能不全时须限钠，对MI、UA
(unstable angina)时钙盐有利
4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利
5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈
6、不含防腐剂
7、抗Xa因子、抗IIa因子比值(3.2 ：1)具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性
用法：0.1/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid
法安明
1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素
优点：1、独特的提纯工艺
2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗
Iia因子活性
3、最高的美国药典效价
4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比
值
5、出血发生率低，疗效与安全性兼顾
用法：12u/kg/次， Bid
克赛
低分子肝素比较
(二)凝血酶直接抑制剂
1、水蛭素
凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。
用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时
0.1mg/kg
2、Argatrobam
* 合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再哟用，阻止血栓形成
3、抗凝血酶III
* 是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集
4、维生素K拮抗剂
* 凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。
* 用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量
* 1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。
* 不良反应：出血、皮肤坏死
* 长期应用于心房颤动的病人......（后略) ......
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