200882813146678.PPT
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参见附件(1071KB)。
胺碘酮的临床应用
北京大学人民医院 王立群
多通道作用--广泛阻滞钾通道 (III类药物)：
同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流(IKs、IKr、IKur )，阻滞内向整流钾电流(IK1)。
不同于其它纯Ⅲ类药(选择阻滞)，具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。--轻度阻滞钠通道
具有使用依赖性，但不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能
多通道作用
?a?a轻度阻滞钙通道
抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)
减少尖端扭转型室速
?a?a非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体
削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定
性，利于VT/VF防治。
心电图改变
> RR间期延长
> PR间期延长
> QT间期延长
> QRS波通常不增宽
> 可出现独特的分裂双峰T波
代谢特点
? 极高的脂溶性，分布容积大(60L/kg)
? 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积
? 属三室模型--
需要数周达到血浆稳态
清除半衰期长: 50-60天(20-110天)
? 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄
? 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长
不同剂型的作用
* 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同
* 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚
* 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用
* 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快
* 静脉起效时间数分钟
胺碘酮的临床应用
以上特点决定了：
? 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用
? 用药方法--负荷量+维持量(负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200～400mg/d)
? 起效时间长，停药后清除时间长
? 用药的复杂性
胺碘酮的主要适应证
? 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
? 心肌梗死后心律失常
? 伴心功能不全的心律失常
? 房颤、房扑的转律和窦律的维持
在室性心律失常中的应用
* 室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发(I类)
* 血流动力学不稳定的单形室速(IIa)
* 反复或无休止的单形室速(IIa)
* 血流动力学稳定的单形室速(Ⅱb)
* 非LQTS复极异常引起的多形性室速(I类)
* 急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速(I类)
* 血流动力学稳定的宽QRS心动过速(IIa)
* 交感风暴(Ⅱb)
在房颤中的应用
控制心室率
控制心室率
房颤≦7d复律推荐药物
转复房颤
维持窦性心律
1.必要性
减少房颤的不良影响
逆转连缀作用
2.药物：
(1)推荐不分级(7种药物30项比较结果)
(2)长期维持：胺碘酮最优
(3)冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮
胺碘酮治疗房颤的进展
--胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低--胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多--心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作
剂量与方法
? 首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；
(室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功?a?a胺碘酮300mg，10min后除颤)
? 如无效，10～15min后可重复静注150mg
? 继之静脉滴注维持：
初始6小时，1mg/min；
随后18小时，0.5mg/min 。
?a 如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。
?a 第1个24小时内用药总量 (包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。
?a 第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整
恶性室性心律失常的预防
口服：--负荷量800~1600 mg/d×2~3周，宜在院内开始应用。--维持用量一般不宜超过400mg/d
女性或低体重者可减至200~300 mg/d--维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合
用β阻滞剂--胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮
* 口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量
房颤转复后维持窦律剂量与用法
? 建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量
一般为200mg/天
200mg隔日1次
200mg/日，每周5天
? 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量
? 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持
静脉与口服转换
? 胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下
? 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小
? 静脉用药一般3-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉
? 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服
? 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间
? 应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量)、血压、心率、心电图的重要指标(PR、QRS、QT、QTc等)以及实验室检查资料
口服胺碘酮的不良作用
? 甲状腺：
?a?a胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3
?a?a甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药
?a?a慢性长期口服者应定期检查甲功
?a?a出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测
?a?a甲低较甲亢多见
?a?a对于仅化验异常，而无临床表现的患者， 指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药
口服胺碘酮的不良反应
? 肺毒性：
?a?a过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量服药者(一日0.8-1.2g)，现在推荐最小有效剂量<400 mg/天，发生率大大降低。
?a?a每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片
?a?a肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降，?a?a注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别
?a?a一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗
药物相互作用
? 可增加华法林的抗凝作用
? 增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与Ⅰa类药合用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。
? 与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。
? 加用本药时原抗心律失常药应减少30%～50%剂量，并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。
? 可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用
谢谢
胺碘酮的临床应用
北京大学人民医院 王立群
多通道作用--广泛阻滞钾通道 (III类药物)：
同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流(IKs、IKr、IKur )，阻滞内向整流钾电流(IK1)。
不同于其它纯Ⅲ类药(选择阻滞)，具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。--轻度阻滞钠通道
具有使用依赖性，但不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能
多通道作用
?a?a轻度阻滞钙通道
抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)
减少尖端扭转型室速
?a?a非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体
削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定
性，利于VT/VF防治。
心电图改变
> RR间期延长
> PR间期延长
> QT间期延长
> QRS波通常不增宽
> 可出现独特的分裂双峰T波
代谢特点
? 极高的脂溶性，分布容积大(60L/kg)
? 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积
? 属三室模型--
需要数周达到血浆稳态
清除半衰期长: 50-60天(20-110天)
? 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄
? 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长
不同剂型的作用
* 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同
* 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚
* 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用
* 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快
* 静脉起效时间数分钟
胺碘酮的临床应用
以上特点决定了：
? 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用
? 用药方法--负荷量+维持量(负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200～400mg/d)
? 起效时间长，停药后清除时间长
? 用药的复杂性
胺碘酮的主要适应证
? 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
? 心肌梗死后心律失常
? 伴心功能不全的心律失常
? 房颤、房扑的转律和窦律的维持
在室性心律失常中的应用
* 室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发(I类)
* 血流动力学不稳定的单形室速(IIa)
* 反复或无休止的单形室速(IIa)
* 血流动力学稳定的单形室速(Ⅱb)
* 非LQTS复极异常引起的多形性室速(I类)
* 急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速(I类)
* 血流动力学稳定的宽QRS心动过速(IIa)
* 交感风暴(Ⅱb)
在房颤中的应用
控制心室率
控制心室率
房颤≦7d复律推荐药物
转复房颤
维持窦性心律
1.必要性
减少房颤的不良影响
逆转连缀作用
2.药物：
(1)推荐不分级(7种药物30项比较结果)
(2)长期维持：胺碘酮最优
(3)冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮
胺碘酮治疗房颤的进展
--胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低--胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多--心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作
剂量与方法
? 首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；
(室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功?a?a胺碘酮300mg，10min后除颤)
? 如无效，10～15min后可重复静注150mg
? 继之静脉滴注维持：
初始6小时，1mg/min；
随后18小时，0.5mg/min 。
?a 如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。
?a 第1个24小时内用药总量 (包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。
?a 第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整
恶性室性心律失常的预防
口服：--负荷量800~1600 mg/d×2~3周，宜在院内开始应用。--维持用量一般不宜超过400mg/d
女性或低体重者可减至200~300 mg/d--维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合
用β阻滞剂--胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮
* 口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量
房颤转复后维持窦律剂量与用法
? 建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量
一般为200mg/天
200mg隔日1次
200mg/日，每周5天
? 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量
? 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持
静脉与口服转换
? 胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下
? 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小
? 静脉用药一般3-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉
? 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服
? 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间
? 应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量)、血压、心率、心电图的重要指标(PR、QRS、QT、QTc等)以及实验室检查资料
口服胺碘酮的不良作用
? 甲状腺：
?a?a胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3
?a?a甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药
?a?a慢性长期口服者应定期检查甲功
?a?a出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测
?a?a甲低较甲亢多见
?a?a对于仅化验异常，而无临床表现的患者， 指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药
口服胺碘酮的不良反应
? 肺毒性：
?a?a过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量服药者(一日0.8-1.2g)，现在推荐最小有效剂量<400 mg/天，发生率大大降低。
?a?a每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片
?a?a肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降，?a?a注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别
?a?a一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗
药物相互作用
? 可增加华法林的抗凝作用
? 增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与Ⅰa类药合用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。
? 与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。
? 加用本药时原抗心律失常药应减少30%～50%剂量，并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。
? 可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用
谢谢