447 www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版 2007年7月 第4卷 第7期

    CHEST 综述 中文版

    危重患者的气道管理

    J. Matthias Walz, MD, FCCP; Maksim Zayaruzny, MD; and Stephen O. Heard,MD, FCCP

    在ICU内， 由于患者生理储备有限等因素的存在， 使气道管理成为一项比较复杂的工

    作， 面罩通气困难和插管困难的可能性由此增加。 在ICU的气道管理中， 气道开放失败和

    心脏停搏的发生率远高于手术室进行的择期气管插管。充分了解和掌握那些用于气道开放困难

    时的器械设备和推荐的救治策略， 对于避免患者出现不良后果是至关重要的。 在本综述中，我们将概括性阐述气道评估的方法，重点介绍颈椎活动受限 / 损伤和肥胖症患者的气道评估。

    接下来我们还将介绍用于ICU中气道管理的器械设备，并探讨一些备受争议的问题，例如环

    状软骨压迫和对危重患者使用肌松药。最后，我们将为已知气道开放困难的患者提供安全拔

    管策略。

    关键词 气道管理 (airway management); 重症监护 (critical care); 插管法 (intubation)

    缩略语 AEC = airway exchange catheter; ASA = American Society of Anesthesiologists; DAA = difficult

    airway algorithm; DI = difficult intubation; ETT= endotracheal tube; FOI = fiberoptic intubation; LMA =

    laryngeal mask airway; NIPPV = noninvasive positive-pressure ventilation; PDT = percutaneous dilatational

    tracheostomy; RSI = rapid sequence intubation

    熟练掌握气道管理操作对于任何一名从事危重病

    人监护的健康保健提供者来说都是一项重要的技术。

    由于训练手段和操作技术的快速发展，在手术室里

    进行择期气道开放操作的并发症现在已经很少见了[1]。

    这与在ICU里进行的紧急气道开放操作形成了鲜明的

    对比。 在ICU里， 紧急气道开放操作的并发症发

    生率要更高一些， 这与患者有限的生理储备情况和

    病情危重程度有关。 同时， 在大多数病例中， 我

    们也无法在准备气道开放操作之前对患者的解剖条件

    进行全面的评估。 此外， 适用于择期气道开放操

    作的一些诱导药物可能对于危重患者而言却是禁忌

    的， 从而更加限制了气道开放操作的选择性。

    在一项针对ICU里气道开放操作的并发症的系448 综述

    统研究中， Schwartz等[2]

    报道了多数患者出现的主

    要并发症。 其中， 困难插管 (DI) 占8%，插管误

    进入食管占8%， 肺误吸占4%， 相关的病死率是

    3%。该项研究表明插管时的低血压状态与心脏停搏

    明显相关[2]。Kollef等[3]

    回顾性研究了12 mo内在部

    队急救医院需要气管内插管的278例患者。他们发

    现几乎10%的患者 (22例) 至少发生1次明显的气管

    内插管 (ETT) 位置错误，其中又有23%的患者出现

    了严重的并发症[3]。 最近一项多中心前瞻性观察研

    究[4]

    发现， 在法国的ICU里， 所有气管插管患者中

    有28%至少出现了1项严重并发症，由于气管插管

    而导致心脏骤停的则占总数的2%。作为气管插管的

    适应证， 急性呼吸衰竭和休克的出现是发生并发症

    的独立危险因素， 而上级医师的监督可以起到保护

    性作用[4]。 一项在大学创伤外科ICU进行的关于气

    管插管意外脱管发生频率和后果的研究[5]

    表明， 很

    难重新插管 (多次或长时间尝试) 或需要行纤维支气

    管镜是常见的后果 (20%)。作者认为，熟练的气道

    开放操作技术对于避免重新插管的不良后果是非常必

    要的[5]。

    对于ICU人员的培训，要尽快使其接触到先进

    的气道操作设备和理论，参考美国麻醉学会 (ASA)

    的困难气道处理流程 (DAA) (图1)，这样会减少ICU

    气道开放操作中出现严重并发症的可能性。在一项

    具体要求于患者床边放置先进的气道开放设备的措

    施落实后， Mort

    [6]

    回顾性分析了1990-1995年和

    1995-2002年两阶段中3 035例行紧急气道开放操作

    的危重患者。 结果发现， 插管后5min内出现心脏

    停搏的患者占2%。然而这一比率在第1和第2阶段

    的比较分析中却已经下降了50% (1990-1995年，2.8%； 1995-2002年， 1.4%)

    [6]。

    在本文中，我们假设读者已经具备关于气道解

    剖关系的应用知识和常规气管插管技术的工作经验，因此， 我们更侧重于讨论危重患者的药物使用和气

    道评估， 而不是气管插管和一些气道开放的操作技

    术。 同时， 我们还将讨论一些备受争议的观点，诸如快速诱导插管 (RSI)、 压迫环状软骨的优点、“鼻吸气”体位以及肌松药的应用风险。 此外，我们将为已知插管困难的患者提供安全拔管的策略。

    气道评估

    即便是在最好的环境条件下，对可能会出现气

    管插管困难的患者预先进行气道评估也是很有难度

    的； 对于已经有严重的呼吸困难或呼吸衰竭情况的

    危重患者来说， 那几乎就是完全不可能的。 至于

    究竟什么评估方法对于DI有着最好的预测价值，目

    前仍有争议。 然而， 对患者气道条件的快速判断

    实际上直接影响着气道开放策略的选择及其最终能否

    成功。 评估的第一步是决定选择有创还是无创辅助

    通气。 如果患者需要行有创辅助通气的话， 那就

    应该迅速评估患者发生面罩通气困难和DI的风险。

    已知的面罩通气困难的独立危险因素包括年龄 > 55岁、体重指数 > 26 kg / m2

    、缺齿、男性、Mallampati4

    级气道、 有胡须和打鼾史[7，8]。 这些因素也许并不

    能充分地评估危重患者的情况，然而还是有必要将

    它们纳入分析以减少无法插管和无法通气情况出现的

    可能性。 一些DI的临床指证已经证实有效 (表1)。

    当单项或数项联合检测结果的阳性预测值并不很高

    时， 若检测结果都为阴性时，气管插管可能会比较

    顺利[9]。 在最近由Reynolds等[10]

    撰写的一篇综述中

    可见常见的DI临床预测指标。由于只有30%的紧急

    气管插管可以按照上述模式进行评估，因此又有人

    设计了其他的评价方法。 Murphy等[11]

    已经介绍了

    LEMON气道评估方法以用来确定急诊室中DI的风

    From the Department of Anesthesiology, Division of Critical

    Care Medicine UMass Memorial Medical Center, Worcester,MA.

    Correspondence to: J. Matthias Walz, MD, FCCP, Department

    of Anesthesiology, UMass Memorial Medical Center, 55 Lake

    Ave North, Worcester MA 01655; e-mail: mwalz1@msn.com449 www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版 2007年7月 第4卷 第7期

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