急诊感染与经验性抗生素应用.ppt
http://www.100md.com
参见附件(228KB)。
急诊感染与经验性抗生素应用
解放军三七一中心医院急诊科
田西奎
B内酰胺类
* 青霉素
*青霉素G
* 耐酶青霉素
* 广谱青霉素
* 头孢菌素类
*一代
*二代
*三代：特点
*四代：马思平
* 头霉素类：先锋美它醇
碳青霉烯类
* 泰能(亚安培南/西司他丁钠盐)
* 美平(美罗培南)
* 克倍宁(帕尼培南/贝克米隆)
* 抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌
* 不良反应：泰能可致癫痫
其他
* 单环 内酰胺类：氨曲南，菌克单
* 内酰胺类抑制剂
氨基糖苷类
* 阿米卡星：丁胺卡那
* 依替米星：悉能
* 庆大霉素
* 奈替米星
* 链霉素
* 妥布霉素
* 副作用
* 特点：PAE，浓度依赖性
多肽类抗生素
* 万古霉素/去甲万古霉素
* 替考拉宁：不良反应较万古霉素低
* 特点：抗菌谱窄，G+(葡萄球菌，链球菌，肠道球菌)，MRSA，* 比较：抗菌谱
新大环内酯类
* 阿奇霉素：瑞奇
* 罗红霉素：罗力得(口服)生物被膜
* 特点
* 抗菌谱：需氧G+，G-，厌氧球菌
* 抑菌药
* 不良反应：胃肠道
抗真菌药
* 大扶康，扶康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。
* 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。
喹诺酮类
* 左旋氧氟沙星：来立信，抗菌活性最高
* 环丙沙星：悉复欢
* 氟哌酸
* 特点：抗菌谱广(G+，G-)，厌氧菌无效，杀菌剂，无交叉耐药
* 副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。
克林霉素
* 抗菌谱：厌氧菌，G+(葡萄，链球菌)
* 抑菌剂
* 适应症：吸入性肺炎。不良反应：伪膜性肠炎
*甲硝唑(灭滴灵)，替硝唑(华尔复)
* 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌
* 杀菌剂
* 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后
SMZ-Co
* 抑菌药(在尿里为杀菌剂)
* 抗菌谱：G+、G-
* 嗜麦芽
* 不良反应：高过敏性，胃肠不适
合理应用抗生素的概念
* 合理应用抗生素的概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则
合理应用抗生素
*正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。
合理应用抗生素
* 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。
抗生素的选择
-抗菌谱
* 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏
抗生素的选择
-抗菌谱
* 感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素(呋苄青
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
抗生素选择
* 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
抗生素选择
-吸收过程
* 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、抗生素选择
-吸收过程
* 孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
抗生素选择
-分布
* 进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺
抗生素选择
-分布
* 酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。
抗生素选择
-分布
* 抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等
抗生素选择
-分布
* 为 10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。
抗生素选择
-排泄
* 大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等
抗生素选择
-排泄
* 在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。
抗生素选择
-代谢
* 部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。
急诊感染与经验性抗生素使用
摘要 :
在急诊患者就诊诊断中，各种急诊感染或合并感染是占急诊就诊原因的第一位，沈阳中国医科大学附属第一医院急诊科曾统计其一年28000人次的急诊诊断中各种感染约占79.6%，瑞金医院急诊科曾统计成人急诊十天1400人次的急诊诊断中各种感染约占78.5%。这其中70%以上的病人是静脉注射或肌肉注射使用抗生素的，其余是口服或外用的。绝大多数没有任何细菌学依据，是经验性抗生素的使用。
急诊感染与经验性抗生素使用
* 合理使用抗菌药物的前提条件是明确感染的诊断，并应尽一切努力分离出致病菌。在抗生素药物敏感试验结果未知晓前或病原菌未能分离而临床诊断相当明确的情况下，可先进行经验性抗生素治疗。经验性治疗可根据病史、症状、体征及感染部位选用适当的抗生素，药敏结果明确后是否调整用药仍以经验治疗后的临床效果为主要依据。下面谈谈常见急诊感染与抗生素使用：
上呼吸道感染
* 其病原体90%以上为病毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等，细菌只占10%左右。如患者表现为血象不高，病程较短(通常为一周)。治疗以休息、多饮水及对症为主，不必使用抗生素。如果症状持续7-10天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素G、阿莫西林)，也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为5-7天
下呼吸道感染
* 最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等)、病毒、霉菌、原虫、支原体、衣原体等。医学界公认院外获得的下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌)，其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷白杆菌)
下呼吸道感染
* 院内获得性感染约60%为革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选，但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50%，对红霉素及克林霉素耐药率达50%-70%。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达97%以上，对红霉素及克林霉素耐药率达70%左右，对万古霉素耐药的葡萄球菌国外亦有报道。
下呼吸道感染
* 但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低，特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用灭滴灵或克林霉素。
急性支气管炎和慢性急性发作
* 健康成人急性支气管炎病原体一般考虑为病毒、流感杆菌、肺炎衣原体，除非合并有肺炎一般可以不用抗菌药物。有慢性阻塞性肺病(COPD)病史者，还要考虑有肺炎球菌感染的可能，可予磺胺类、阿莫西林+克拉维酸或棒酸、头孢菌素类第一、二代、阿齐霉素等抗菌素治疗。
急性成人肺部感染
* 健康成人社区获得性肺炎的病原体还要考虑军团菌、肺炎球菌等，可予青霉素、阿莫西林+棒酸、头孢第一、二代、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌素治疗。有基础疾病或诱发因素的情况下，要考虑阴性需氧菌(大肠杆菌、克雷伯氏菌、不动杆菌、假单胞菌属)和金黄色葡萄球菌，可予以头孢三代或再加青霉素、万古霉素或克林霉素治疗。如果考虑吸入性肺炎，要考虑球菌(肠屎球菌、粪链球菌)感染的可能，可予万古霉素治疗。如考虑有厌氧菌感染，可加用灭滴灵治疗。......（后略) ......
急诊感染与经验性抗生素应用
解放军三七一中心医院急诊科
田西奎
B内酰胺类
* 青霉素
*青霉素G
* 耐酶青霉素
* 广谱青霉素
* 头孢菌素类
*一代
*二代
*三代：特点
*四代：马思平
* 头霉素类：先锋美它醇
碳青霉烯类
* 泰能(亚安培南/西司他丁钠盐)
* 美平(美罗培南)
* 克倍宁(帕尼培南/贝克米隆)
* 抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌
* 不良反应：泰能可致癫痫
其他
* 单环 内酰胺类：氨曲南，菌克单
* 内酰胺类抑制剂
氨基糖苷类
* 阿米卡星：丁胺卡那
* 依替米星：悉能
* 庆大霉素
* 奈替米星
* 链霉素
* 妥布霉素
* 副作用
* 特点：PAE，浓度依赖性
多肽类抗生素
* 万古霉素/去甲万古霉素
* 替考拉宁：不良反应较万古霉素低
* 特点：抗菌谱窄，G+(葡萄球菌，链球菌，肠道球菌)，MRSA，* 比较：抗菌谱
新大环内酯类
* 阿奇霉素：瑞奇
* 罗红霉素：罗力得(口服)生物被膜
* 特点
* 抗菌谱：需氧G+，G-，厌氧球菌
* 抑菌药
* 不良反应：胃肠道
抗真菌药
* 大扶康，扶康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。
* 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。
喹诺酮类
* 左旋氧氟沙星：来立信，抗菌活性最高
* 环丙沙星：悉复欢
* 氟哌酸
* 特点：抗菌谱广(G+，G-)，厌氧菌无效，杀菌剂，无交叉耐药
* 副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。
克林霉素
* 抗菌谱：厌氧菌，G+(葡萄，链球菌)
* 抑菌剂
* 适应症：吸入性肺炎。不良反应：伪膜性肠炎
*甲硝唑(灭滴灵)，替硝唑(华尔复)
* 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌
* 杀菌剂
* 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后
SMZ-Co
* 抑菌药(在尿里为杀菌剂)
* 抗菌谱：G+、G-
* 嗜麦芽
* 不良反应：高过敏性，胃肠不适
合理应用抗生素的概念
* 合理应用抗生素的概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则
合理应用抗生素
*正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。
合理应用抗生素
* 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。
抗生素的选择
-抗菌谱
* 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏
抗生素的选择
-抗菌谱
* 感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素(呋苄青
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
抗生素选择
* 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
抗生素选择
-吸收过程
* 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、抗生素选择
-吸收过程
* 孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
抗生素选择
-分布
* 进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺
抗生素选择
-分布
* 酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。
抗生素选择
-分布
* 抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等
抗生素选择
-分布
* 为 10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。
抗生素选择
-排泄
* 大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等
抗生素选择
-排泄
* 在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。
抗生素选择
-代谢
* 部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。
急诊感染与经验性抗生素使用
摘要 :
在急诊患者就诊诊断中，各种急诊感染或合并感染是占急诊就诊原因的第一位，沈阳中国医科大学附属第一医院急诊科曾统计其一年28000人次的急诊诊断中各种感染约占79.6%，瑞金医院急诊科曾统计成人急诊十天1400人次的急诊诊断中各种感染约占78.5%。这其中70%以上的病人是静脉注射或肌肉注射使用抗生素的，其余是口服或外用的。绝大多数没有任何细菌学依据，是经验性抗生素的使用。
急诊感染与经验性抗生素使用
* 合理使用抗菌药物的前提条件是明确感染的诊断，并应尽一切努力分离出致病菌。在抗生素药物敏感试验结果未知晓前或病原菌未能分离而临床诊断相当明确的情况下，可先进行经验性抗生素治疗。经验性治疗可根据病史、症状、体征及感染部位选用适当的抗生素，药敏结果明确后是否调整用药仍以经验治疗后的临床效果为主要依据。下面谈谈常见急诊感染与抗生素使用：
上呼吸道感染
* 其病原体90%以上为病毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等，细菌只占10%左右。如患者表现为血象不高，病程较短(通常为一周)。治疗以休息、多饮水及对症为主，不必使用抗生素。如果症状持续7-10天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素G、阿莫西林)，也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为5-7天
下呼吸道感染
* 最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等)、病毒、霉菌、原虫、支原体、衣原体等。医学界公认院外获得的下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌)，其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷白杆菌)
下呼吸道感染
* 院内获得性感染约60%为革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选，但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50%，对红霉素及克林霉素耐药率达50%-70%。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达97%以上，对红霉素及克林霉素耐药率达70%左右，对万古霉素耐药的葡萄球菌国外亦有报道。
下呼吸道感染
* 但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低，特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用灭滴灵或克林霉素。
急性支气管炎和慢性急性发作
* 健康成人急性支气管炎病原体一般考虑为病毒、流感杆菌、肺炎衣原体，除非合并有肺炎一般可以不用抗菌药物。有慢性阻塞性肺病(COPD)病史者，还要考虑有肺炎球菌感染的可能，可予磺胺类、阿莫西林+克拉维酸或棒酸、头孢菌素类第一、二代、阿齐霉素等抗菌素治疗。
急性成人肺部感染
* 健康成人社区获得性肺炎的病原体还要考虑军团菌、肺炎球菌等，可予青霉素、阿莫西林+棒酸、头孢第一、二代、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌素治疗。有基础疾病或诱发因素的情况下，要考虑阴性需氧菌(大肠杆菌、克雷伯氏菌、不动杆菌、假单胞菌属)和金黄色葡萄球菌，可予以头孢三代或再加青霉素、万古霉素或克林霉素治疗。如果考虑吸入性肺炎，要考虑球菌(肠屎球菌、粪链球菌)感染的可能，可予万古霉素治疗。如考虑有厌氧菌感染，可加用灭滴灵治疗。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 抗生素中毒性肾病.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 《消失的微生物》.mobi
- 中国抗生素药物市场结构报告(2009版) .pdf
- 《假如没有抗生素》扫描版.pdf
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
- 抗生素的不合理应用及分析.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 《消失的微生物：滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.pdf .azw3
- 《消失的微生物_滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.txt