机械通气期间感染

    与抗生素应用策略

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    Jiangwx1997@126.com内容 内容

    ?机械通气期间感染的定义和概况

    ?耐药细菌的变迁

    ?常见革兰阴性杆菌对抗生素的敏感情况

    ?常见革兰阳性球菌对抗生素的敏感情况

    ?危重病患者常见真菌感染情况

    ?ICU感染耐药菌的控制机械通气期间感染定义 机械通气期间感染定义

    ? 发生在医院与机械通气相关的机构

    ? 其实质是院内感染，主要为肺部感染--HAP(VAP)

    ? 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生 )

    ? 入院时不存在、也不处于潜伏期

    ? 医疗机构的访客在医院获得的感染

    ? 不同感染定义不同

    ? 患者住院一周或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现

    ? 患者住院48小时以后发生的肺炎?高发病率

    ?WHO统计

    ?院内感染: 3% ~ 20%，平均8.7%

    ?排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎

    ?HAP-中国医院感染中的第一位，在医院感

    染部位构成比中占29.53%~32.7%

    ?ICU中HAP发病率9%~68%，病死率

    33%~71%

    ?医疗费用增加

    ?上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用

    增加1.8+万元

    院内感染概况?我国住院病人院内感染发病率约

    9.7%，感染率近10%。医院死亡

    病例有1/3～1/4直接死于院内感

    染。

    目前革兰阴性杆菌仍是医院感

    染中最重要的致病菌,其中尤以肠

    杆菌科细菌和非发酵革兰阴性杆菌

    最为常见。

    革兰阴性杆菌耐药性变迁；汪复、朱德妹、胡付品、张婴元；中国抗感染化疗杂志2003年4月30日第3卷第2期ICU ICU严重感染流行病学 严重感染流行病学

    ?严重感染(severe sepsis)病死率20%一40 %,治疗

    困难，是重症监护病房(intensive care unit,ICU)

    面临的棘手临床课题

    ?南京铁路中心医院ICU 严重感染致死率约40 40% %

    ?直接病死原因采用Montgomery等的诊断标准，以不可逆器官功能衰竭作为患者直接病死原因。

    顽固的感染性休克(39.8%)是患者最主要的直接

    病死原因，其次为中枢神经系统功能衰竭(26.7%)

    和循环衰竭(17%)内科ICU-医院感染主要部位

    30%

    30%

    16%

    5% 5% 6%

    3% 1%

    4%

    PNE

    UTI

    BSI

    OTHR

    SST

    EENT

    CVS

    GI

    LRI

    n= 13,592

    Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 院内感染的常见原因 院内感染的常见原因

    ? 侵入性操作

    ? 器官移植

    ? 危重患者抢救成功率增加

    ? 肿瘤化学治疗药物

    ? 糖皮质激素和免疫抑制剂

    ? 广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用院内感染特征 院内感染特征

    ?耐药菌感染为主

    ?条件致病菌为主

    ?伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役

    缺陷、老年等

    ?大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素

    ?治疗困难、死亡率高

    ?常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假

    单胞菌、不动杆菌、真菌美国院内感染情况 美国院内感染情况

    参数 1975年 1995年

    住院人数 37,700,000 35,900,000

    住院日(D) 299,000,000 190,000,000

    平均住院日(D) 7.9 5.3

    外科手术(例) 18,300,000 13,300,000

    院内感染(例) 2,100,000 1,900,000

    院内感染发生率 (每1000患者) 7.2 9.8

    Burke JP. NEJM 2003;348:651院内感染的后果(美国) 院内感染的后果(美国)

    ?感染发生率： 5%~10%

    ? 发生率逐年上升

    ?每年~2,000,000 患者发生医疗相关感染

    ?医疗相关感染致 ~90,000患者死亡

    ?每年经济损失达 $45~57 亿美元ICU ICU 院内感染流行情况 院内感染流行情况(EUROPE) (EUROPE)

    ? 研究设计：时间点流行率

    ? 17 国家, 1447 ICUs, 10,038 病人

    ? 院内感染数

    ? 4,501 患者感染 (44.8%)

    ? 肺炎: 967 (46.9%)

    ? 其他下呼吸道感染: 368 (17.8%)

    ? 尿路感染: 363 (17.6%)

    ? 血流感染: 247 (12.0%)

    Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.革兰阴性杆菌院内菌种分布 革兰阴性杆菌院内菌种分布

    细

    菌

    株数

    百分率/% 细

    菌

    株数

    百分率/%

    大肠埃希菌

    3291 23.6 气单胞菌属

    61 0.4

    克雷伯菌属

    2556 18.3 普鲁菲登菌属

    9 0.1

    肠杆菌属

    1293 9.3 铜绿假单胞菌

    2302 16.5

    变形杆菌属

    442 3.2 不动杆菌属

    1851 13.3

    枸橼酸杆菌属

    223 1.6 嗜麦芽窄食单胞菌

    581 4.2

    莫根菌属

    132 0.9 黄杆菌属

    173

    沙雷菌属

    122 0.9 产碱杆菌属

    91 0.7

    伤寒及副伤寒

    25 0.2 其他假单胞菌属

    197 1.4

    甲沙门菌

    伯克霍尔德菌属

    53 0.4 其他沙门菌属

    83 0.6

    其他

    22 0.1 志贺菌属

    427 3.1

    总计

    13934

    革兰阴性杆菌耐药性变迁；汪复、朱德妹、胡付品、张婴元；中国抗感染化疗杂志2003年4月30日第3卷第2期院内感染革兰阴性菌分布 院内感染革兰阴性菌分布

    不动杆菌

    属

    13.3%

    铜绿假单

    胞菌

    16.5%

    肠杆菌属

    9.3%

    克雷伯菌

    属

    18.3%

    大肠埃希

    菌

    23.6%

    其他

    17.4% 枸橼酸杆

    菌属

    1.6%

    不动杆菌

    属

    17.5%

    铜绿假单

    胞菌

    21.0%

    肠杆菌属

    10.4%

    克雷伯菌

    属

    16.8%

    大肠埃希

    菌

    19.4%

    其他

    11.3%

    枸橼酸杆

    菌属

    3.5%

    *汪复，朱德妹等，2003,3

    *王辉，陈民钧等，2003,3不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比 不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比(%) (%)

    标本种类 标本种类 菌株数 菌株数 克雷伯菌属 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 肠杆菌属 不动杆菌属 不动杆菌属

    痰液及呼

    吸道分泌

    物

    7927 22.4 20.7 - 11.2 19

    血液 404 16.3 10.8 26.8 - 6.7

    伤口分泌

    物 840 13.5 22.3 26.4 9.8 -

    尿液 2861 13.2 6.1 60.0 5.5 -

    脑脊液 23 - 39.0 8.7 - 39.0医院内肺炎病原 医院内肺炎病原

    早期 早期 中期 中期 晚期 晚期

    1 3 5 10 15 1 3 5 10 15 20 20

    链球菌 链球菌

    流感杆菌 流感杆菌

    金葡菌 金葡菌

    MRSA MRSA

    肠杆菌 肠杆菌

    肺克 ......