呼吸道感染的诊断和治疗策略.ppt
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参见附件(245kb)。
呼吸道感染的诊断和治疗策略
概述
? 呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物
? 尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度
? 呼吸道的任何部分都可以发生感染
? 病原菌非常多，新的病原不断出现
? 呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率
? 正确地诊断，鉴别病原，适当治疗
是感染吗？
? 病史和体征足够下结论
? 病重的患者应胸部X线检查
? 局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征
? 腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿
? 与非呼吸道感染鉴别
? 白细胞、血气分析、C-反应蛋白
什么类型的感染？
? 气道感染
急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化
? 肺实质感染
肺炎、肺脓肿
肺结核
? 肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片
肺炎症状的其它原因
? 咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI
? 脓痰：哮喘
? 咯血：肺梗塞、支气管癌
? 喘息：气道疾病、支气管癌
? 胸痛：肺梗塞
? 气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病
? 发热：炎症性疾病(如自身免疫性疾病)
? X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血
? 胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊
断和引导创伤性检查
病情严重度如何？
? 社区获得性肺炎(CAP)
? 医院获得性肺炎(NP)
? 免疫抑制病人肺炎(ICP)
社区获得性肺炎严重性特征
CAP重症肺炎
? 意识障碍
? 呼吸频率>30次/分
? PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/FiO2 < 300，需行
机械通气治疗
? 血压 < 90/60 mm Hg
? 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时
内病变扩大?50%
? 少尿：尿量 <20 ml/h，或<80ml/48h，或急性肾衰需透析治疗
中国病情严重性评价
? 轻、中症
一般状态较好，早发性发病(入院≤5天，机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常
? 重症
晚发性发病(入院>5天，机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症
严重度和预后
Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12
? 144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料
? 病死率46%
* 肺损伤的程度(缺氧指数)
* 肺外器官衰竭的数量
* 免疫抑制
* > 80岁
* 内科病预后< 5年
? 50%死亡率，预测死亡正确率88%
? 95%+死亡率，全部患者死亡
? 公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要
严重度预测的效率研究
Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223
? 年龄>65岁
? 体温>37oC
? 呼吸频率>24次/分
? 意识障碍
? 尿素 > 7 mmol/L
? Na < 135 mmol/L
? 胸积液
? 意识障碍、呼吸快和尿素增高预测效率最高
重症医院获得性肺炎
? 入住 ICU
? 呼吸衰竭(机械通气或FiO2>0.35才能使SO2>90%
? X线病变发展快，多叶肺炎或空洞
? 伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍
休克、用血管收缩药>4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急肾衰需要透析
可能的病原体是什么？
? 社区获得性肺炎
革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体
? 医院获得性肺炎(早期)
与社区获得性肺炎相同
? 医院获得性肺炎(晚期)
革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌
? 免疫抑制病人肺炎
条件病原体
年龄对病原菌和预后的影响
kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50
病原体变迁
? 抗生素问世前
细菌性肺炎
肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%
其它病原体不足5%
? 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降
肺炎链球菌30%~70%
流感嗜血杆菌8%~20%
肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%
革兰氏阴性杆菌3%~12%
金黄色葡萄球菌2%~9%
病原体变迁
肺炎链球菌 9%~76%
流感嗜血杆菌 2%~12%
肺炎支原体 1%~14%
军团菌 1%~15%
口腔厌氧菌 3%~11%
衣原体 1%~9%
柏氏立克次体 1%~3%
革兰氏阴性杆菌 1%~7%
金黄色葡萄球菌 1%~5%
病毒 7%
未查出病原体 30%~65%
欧洲成人CAP病原体前瞻性研究
Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8
? 急诊室CAP 392例, 无创性细菌培养
? 228例(58%)分离出细菌, 173例肯定
? 肺炎链球菌23.9%, 基础病、老年(28%vs13%,p=0.02)
衣原体13.5%
军团菌12.5%, <60岁，无基础病(20%vs9%)
流感嗜血杆菌2.3%
铜绿假单胞1.5%
支原体1.3%
? 常住ICU ......
呼吸道感染的诊断和治疗策略
概述
? 呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物
? 尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度
? 呼吸道的任何部分都可以发生感染
? 病原菌非常多，新的病原不断出现
? 呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率
? 正确地诊断，鉴别病原，适当治疗
是感染吗？
? 病史和体征足够下结论
? 病重的患者应胸部X线检查
? 局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征
? 腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿
? 与非呼吸道感染鉴别
? 白细胞、血气分析、C-反应蛋白
什么类型的感染？
? 气道感染
急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化
? 肺实质感染
肺炎、肺脓肿
肺结核
? 肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片
肺炎症状的其它原因
? 咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI
? 脓痰：哮喘
? 咯血：肺梗塞、支气管癌
? 喘息：气道疾病、支气管癌
? 胸痛：肺梗塞
? 气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病
? 发热：炎症性疾病(如自身免疫性疾病)
? X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血
? 胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊
断和引导创伤性检查
病情严重度如何？
? 社区获得性肺炎(CAP)
? 医院获得性肺炎(NP)
? 免疫抑制病人肺炎(ICP)
社区获得性肺炎严重性特征
CAP重症肺炎
? 意识障碍
? 呼吸频率>30次/分
? PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/FiO2 < 300，需行
机械通气治疗
? 血压 < 90/60 mm Hg
? 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时
内病变扩大?50%
? 少尿：尿量 <20 ml/h，或<80ml/48h，或急性肾衰需透析治疗
中国病情严重性评价
? 轻、中症
一般状态较好，早发性发病(入院≤5天，机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常
? 重症
晚发性发病(入院>5天，机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症
严重度和预后
Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12
? 144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料
? 病死率46%
* 肺损伤的程度(缺氧指数)
* 肺外器官衰竭的数量
* 免疫抑制
* > 80岁
* 内科病预后< 5年
? 50%死亡率，预测死亡正确率88%
? 95%+死亡率，全部患者死亡
? 公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要
严重度预测的效率研究
Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223
? 年龄>65岁
? 体温>37oC
? 呼吸频率>24次/分
? 意识障碍
? 尿素 > 7 mmol/L
? Na < 135 mmol/L
? 胸积液
? 意识障碍、呼吸快和尿素增高预测效率最高
重症医院获得性肺炎
? 入住 ICU
? 呼吸衰竭(机械通气或FiO2>0.35才能使SO2>90%
? X线病变发展快，多叶肺炎或空洞
? 伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍
休克、用血管收缩药>4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急肾衰需要透析
可能的病原体是什么？
? 社区获得性肺炎
革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体
? 医院获得性肺炎(早期)
与社区获得性肺炎相同
? 医院获得性肺炎(晚期)
革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌
? 免疫抑制病人肺炎
条件病原体
年龄对病原菌和预后的影响
kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50
病原体变迁
? 抗生素问世前
细菌性肺炎
肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%
其它病原体不足5%
? 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降
肺炎链球菌30%~70%
流感嗜血杆菌8%~20%
肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%
革兰氏阴性杆菌3%~12%
金黄色葡萄球菌2%~9%
病原体变迁
肺炎链球菌 9%~76%
流感嗜血杆菌 2%~12%
肺炎支原体 1%~14%
军团菌 1%~15%
口腔厌氧菌 3%~11%
衣原体 1%~9%
柏氏立克次体 1%~3%
革兰氏阴性杆菌 1%~7%
金黄色葡萄球菌 1%~5%
病毒 7%
未查出病原体 30%~65%
欧洲成人CAP病原体前瞻性研究
Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8
? 急诊室CAP 392例, 无创性细菌培养
? 228例(58%)分离出细菌, 173例肯定
? 肺炎链球菌23.9%, 基础病、老年(28%vs13%,p=0.02)
衣原体13.5%
军团菌12.5%, <60岁，无基础病(20%vs9%)
流感嗜血杆菌2.3%
铜绿假单胞1.5%
支原体1.3%
? 常住ICU ......
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