AMI的诊治研究.ppt
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参见附件(103kb)。
急性心肌梗死的诊治研究
一、急诊的识别、定性和检查
急诊对AMI作出初步识别和处理的重点，应在10分钟内完成临床检查和18导联ECG，并尽可能减少"就诊--开始溶栓时间"(应小于30分钟)，或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。
要牢固树立"时间就是心肌，时间就是生命"的概念。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
1.缺血性胸痛史
AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上背、颌部、背部或肩部放射痛。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
应注意非典型疼痛的部位、无痛性MI和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎、急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
2.18导联ECG(常规12导联加"V7--V9、V3R--V5R")检查是诊断过程的关键。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(1)ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者应迅速评价溶栓禁忌症，开始抗缺血治疗，并尽快再灌注治疗(溶栓或PTCA)。缺血性胸痛病人ECG的ST段抬高，对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%，死亡率随着显示ST段抬高的ECG导联数的增加而增高。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
现有资料不支持在无ST段抬高或无束支传导阻滞的病人进行溶栓治疗，直接PTCA在这部分病人的价值仍不清楚。大约75%～80%的AMI病人表现为缺血性胸痛，而只有不到25%因缺血性胸痛入院的病人后来被诊断为有AMI。尽管ECG上出现ST段抬高和Q波，高度提示MI。但是约有50%的MI病人并不表现ST段抬高。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(2)对非ST段抬高但ECG高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞患者，应抗缺血治疗、并作心肌标记物及常规血液检查(血糖、血脂、电解质、凝血时间)。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(3)表现为ECG正常或其他非诊断性ECG变化者，应在急诊科进行床边监测(心电、心肌标记物浓度、二维超声等)。获结果后，再评估有无缺血或MI证据，以决定留观或住院。因此，对于多数病人，实验室检查对诊断MI具有重要价值。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
3.血清心肌标记物的测定
快速床旁试剂条的应用，可测定肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白和CK-MB，为临床诊断AMI提供快速简便的方法。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
传统的血清心肌标记物肌酸激酶(creatine kinase,CK)和其同功酶MB(CK-MB)缺乏足够的敏感性和特异性，所以需要更敏感和更有心肌特异性的心肌坏死标记物。作为MI诊断依据时，其诊断标准值至少是正常上限值的2倍。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
CK-MB亚型是另一新的血清心肌标记物，最近，研究诊断AMI方法的报告指出，以CK-MB2绝对浓度>1.0U/L或CK-MB2/CK-MB1比值>1.5为指标，2～4小时诊断AMI的敏感性为59%，4～6小时为92%。可用于早期诊断AMI和早期确定再灌注(2小时CK-MB2/CK-MB1峰值>3.8)。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
肌红蛋白是一种低分子量的血红素蛋白，它从MI心肌释放出来比CK-MB快，在MI后2小时即可测到，可作为早期MI标记物。然而，由于其升高的时间较短(<24小时)和缺乏特异性(如骨骼肌损伤)，因此在AMI时作肌红蛋白系列检查的价值有限。故早期检出后，应再测定CK-MB、cTnI或cTnT的浓度。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
心脏特异性肌钙蛋白，它由三个亚单位构成，即肌钙蛋白T、I和C(仅对细胞内钙浓度变化有反应)。在健康人血液中测不到。AMI病人在胸痛发作3小时后心脏肌钙蛋白T和肌钙蛋白I即开始上升至参考值上限以上。在AMI发生后肌钙蛋白I升高可持续7～10天，肌钙蛋白T升高则可持续高达10～14天。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
Q波和无Q波AMI的心钙蛋白T释放动力学相似，成功地进行相关动脉血管再通的AMI病人，肌钙蛋白T快速释放可将此作为再灌注指标。
已有灶性心肌细胞坏死证据的病人，肌钙蛋白水平升高，而CK水平正常。据估计，没有ST段抬高而诊断为不稳定型心绞痛(UAP)者，用肌钙蛋白测定约30%为非Q波MI
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
DMCS试验(Diagnostic Marke Cooperative Study)对CK-MB、CK-MB亚型、肌红蛋白、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T诊断MI的敏感性和特异性进行比较。早期诊断(6小时之内)MI以CK-MB亚型最有效，而肌钙蛋白I和T则有高度的心脏特异性，对晚期MI的诊断特别有效。(附表)
附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间---------------------------------------------------------------
项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST★
蛋白 cTnI cTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
出现时间(h) 1~2 2~4 2~4 6 3~4 6~12
100%敏感时间(h) 4~8 8~12 8~12 8~12
峰值时间(h) 4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~48
持续时间(h)0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5--------------------------------------------------------------------------
注：★应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST〉ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
ECG表现可诊断AMI，在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果ECG表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性 ......
急性心肌梗死的诊治研究
一、急诊的识别、定性和检查
急诊对AMI作出初步识别和处理的重点，应在10分钟内完成临床检查和18导联ECG，并尽可能减少"就诊--开始溶栓时间"(应小于30分钟)，或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。
要牢固树立"时间就是心肌，时间就是生命"的概念。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
1.缺血性胸痛史
AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上背、颌部、背部或肩部放射痛。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
应注意非典型疼痛的部位、无痛性MI和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎、急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
2.18导联ECG(常规12导联加"V7--V9、V3R--V5R")检查是诊断过程的关键。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(1)ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者应迅速评价溶栓禁忌症，开始抗缺血治疗，并尽快再灌注治疗(溶栓或PTCA)。缺血性胸痛病人ECG的ST段抬高，对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%，死亡率随着显示ST段抬高的ECG导联数的增加而增高。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
现有资料不支持在无ST段抬高或无束支传导阻滞的病人进行溶栓治疗，直接PTCA在这部分病人的价值仍不清楚。大约75%～80%的AMI病人表现为缺血性胸痛，而只有不到25%因缺血性胸痛入院的病人后来被诊断为有AMI。尽管ECG上出现ST段抬高和Q波，高度提示MI。但是约有50%的MI病人并不表现ST段抬高。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(2)对非ST段抬高但ECG高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞患者，应抗缺血治疗、并作心肌标记物及常规血液检查(血糖、血脂、电解质、凝血时间)。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
(3)表现为ECG正常或其他非诊断性ECG变化者，应在急诊科进行床边监测(心电、心肌标记物浓度、二维超声等)。获结果后，再评估有无缺血或MI证据，以决定留观或住院。因此，对于多数病人，实验室检查对诊断MI具有重要价值。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
3.血清心肌标记物的测定
快速床旁试剂条的应用，可测定肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白和CK-MB，为临床诊断AMI提供快速简便的方法。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
传统的血清心肌标记物肌酸激酶(creatine kinase,CK)和其同功酶MB(CK-MB)缺乏足够的敏感性和特异性，所以需要更敏感和更有心肌特异性的心肌坏死标记物。作为MI诊断依据时，其诊断标准值至少是正常上限值的2倍。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
CK-MB亚型是另一新的血清心肌标记物，最近，研究诊断AMI方法的报告指出，以CK-MB2绝对浓度>1.0U/L或CK-MB2/CK-MB1比值>1.5为指标，2～4小时诊断AMI的敏感性为59%，4～6小时为92%。可用于早期诊断AMI和早期确定再灌注(2小时CK-MB2/CK-MB1峰值>3.8)。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
肌红蛋白是一种低分子量的血红素蛋白，它从MI心肌释放出来比CK-MB快，在MI后2小时即可测到，可作为早期MI标记物。然而，由于其升高的时间较短(<24小时)和缺乏特异性(如骨骼肌损伤)，因此在AMI时作肌红蛋白系列检查的价值有限。故早期检出后，应再测定CK-MB、cTnI或cTnT的浓度。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
心脏特异性肌钙蛋白，它由三个亚单位构成，即肌钙蛋白T、I和C(仅对细胞内钙浓度变化有反应)。在健康人血液中测不到。AMI病人在胸痛发作3小时后心脏肌钙蛋白T和肌钙蛋白I即开始上升至参考值上限以上。在AMI发生后肌钙蛋白I升高可持续7～10天，肌钙蛋白T升高则可持续高达10～14天。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
Q波和无Q波AMI的心钙蛋白T释放动力学相似，成功地进行相关动脉血管再通的AMI病人，肌钙蛋白T快速释放可将此作为再灌注指标。
已有灶性心肌细胞坏死证据的病人，肌钙蛋白水平升高，而CK水平正常。据估计，没有ST段抬高而诊断为不稳定型心绞痛(UAP)者，用肌钙蛋白测定约30%为非Q波MI
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
DMCS试验(Diagnostic Marke Cooperative Study)对CK-MB、CK-MB亚型、肌红蛋白、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T诊断MI的敏感性和特异性进行比较。早期诊断(6小时之内)MI以CK-MB亚型最有效，而肌钙蛋白I和T则有高度的心脏特异性，对晚期MI的诊断特别有效。(附表)
附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间---------------------------------------------------------------
项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST★
蛋白 cTnI cTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
出现时间(h) 1~2 2~4 2~4 6 3~4 6~12
100%敏感时间(h) 4~8 8~12 8~12 8~12
峰值时间(h) 4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~48
持续时间(h)0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5--------------------------------------------------------------------------
注：★应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST〉ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。
㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查
ECG表现可诊断AMI，在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果ECG表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性 ......
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