眩晕、头晕与椎基动脉供血不足.ppt
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参见附件(2734KB)。
眩晕、头晕与
椎基动脉供血不足
(后循环缺血)
中山大学附属一院神经科
苏镇培
眩晕与头晕
头晕与眩晕发病率
? 头晕和眩晕是病人就诊的最常见原因(比背痛和头痛更常见)。
? 头晕(dizziness)，眩晕(vertigo)和不平衡( imbalance)的总发病率是 5-10%, 40岁以上达到40% 。
Marc FD,Mohamed H. Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Last Updated: February 21, 2007, http://www.emedicine.com
头晕(dizziness)的定义
? 头晕是包括多种含义的不精确的症状学术语。是急诊病人最常见的主诉之一。尤其在老人。
? 头晕又称假性眩晕或非前庭性眩晕。指一种持续的头昏沉、胀闷或头昏眼花、衰弱和不适的感觉。没有运动幻觉和呕吐，可有轻度不平衡感。
眩晕( vertigo)的定义
? 眩晕：是有明确内涵的临床症状学概念。
1. 运动幻觉(晕动) ：感觉环境与自身旋转或水平运动。
2. 不平衡感：静止与活动时倾倒。
3. 常伴恶心、呕吐。
4. 体征：眼震
头晕与眩晕定义的不统一
? 头晕(dizziness)：狭义头晕
广义-头晕综合征：包括头晕与眩晕vertigo。
? 眩晕：狭义眩晕
或广义-包括假性眩晕(头晕)和真性眩晕。
? 当前文献中并没有完全统一。但临床医生必须清楚区分。
? 一般认为头晕占2/3，眩晕占1/3。
眩晕与头晕临床意义
? 眩晕：是前庭器、前庭神经(元)、前庭核、小脑前叶和古小脑及其联系通路等前庭系统结构、功能及调控障碍的临床表现(症状)。具神经定位意义。
? 头晕：所有能影响视觉、本体觉及致大脑轻度缺血、缺氧、缺糖的全身或脑局部的原因均可引起。常与各种情感、心理因素关系密切。无神经定位意义。
头晕的病因
普通头晕：贫血、缺氧、缺糖、感染(发热)、神经症(焦虑、惊恐、睡眠不足等)。
眼花接近晕厥的头晕：心律紊乱、心肌梗死、低血容量、血管迷走神经性、药物副作用等。
关键是没有晕动感(运动幻觉)
眩晕的病因诊断
? 眩晕诊断有两个基本步骤：
A 首先确定是否真性眩晕(除外头晕)。
B 如果是眩晕，再确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。
? 准确的病史：诊断的关键是让患者准确描述其症状。
? 全面神经系统检查，包括颅神经、脑干、小脑定位体征和深感觉检查。重点观察病人有无眼震(nystagmus)。没有详细观察眼震的特征可能导致误诊。
辅助检查
? 不需要高级、复杂的诊断仪器、设备。
? 检查眼震电图( electronystagnography ENG) 。
? TCD和颈椎照片不是诊断眩晕的必要证据。
? 头颅CT或MR有助排除或确定小脑、脑干和大脑的病变。
中枢性与周围性眩晕临床特征
周围性 中枢性
眩晕 运动幻觉 严重，短时间歇 较轻，长时持续
不平衡感相对程度轻 程度重
眼球震颤短暂,单向,水平， 持续,单或双向,(或诱发)旋转,决无垂直 水平旋转或垂直
听力下降、 常有 无
耳鸣
脑干小脑体征无常有
眩晕、偏头痛、神经症(头晕)的相互关联
眩晕与
椎基动脉供血不足
(后循环缺血)
背景：VBI的概念泛化
? 将头晕/眩晕归咎于VBI;
? 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因;
? 将颈椎X线照片，TCD作为诊断依据。
? 更认为是一种既非正常又非缺血的状态。
这些情况导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。
《中国后循环缺血的专家共识》
中华内科杂志2006,45(9)：786-788.
? "后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。"
? "后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死。"
"鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作 。"
? "国际上已用后循环缺血(PCI)概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。"
? 提出PCI共识。有利于纠正我国长期对VBI概念混乱 。
国际上PCI就是VBI
? 美国国立医学图书馆最新版的医学主题词表(MeSH，2007)主题词是椎基底动脉供血不足(Vertebrobasilar insufficiency)，同义词是椎基底动脉缺血(Vertebrobasilar Ischemia)，即后循环缺血。
? 美国联机医学文献分析和检索系统增强网(Medline Plus ),名称是椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同义词是椎基底动脉供血不足(Vertebrobasilar insufficiency)和后循环缺血(Posterior circulation ischemia)。
TIA与卒中不能混淆
? 急性缺血性脑血管病： TIA+脑卒中
TIA≠脑卒中
TIA与缺血性脑卒中有共同的病理基础和相似的临床表现，但有完全不同的治疗处理方法和预后。TIA与脑梗死虽然都是缺血引起的脑神经事件，但前者只是一过性的功能障碍，后者则是持久性的结构损伤。
? 后循环缺血：后循环TIA (<1小时)
后循环脑卒中(>1小时)
? 1小时内临床不能确定是TIA或脑梗死有人暂称为后循环缺血。但能确定是后循环TIA或脑梗死后,决不用后循环缺血或VBI来代替后循环TIA或脑梗死。
? 正确的概念：后循环缺血=VBI =后循环TIA
但必须有的临床表现：脑干、小脑定位症状和体征(1小时内消失，可伴眩晕)。临床并不常见!
关键要弄清眩晕与VBI关系
? 眩晕是症状诊断，除眩晕外无其他临床症状体征。
? VBI或后循环TIA、梗死都是病因、病理诊断，除头晕/眩晕外，一定伴颅神经及长束的运动或感觉障碍或小脑共济失调的症状、体征。
? 后循环脑卒中者CT或MR可证实脑干、小脑有相应梗死或出血灶。(即可从定位、定性概括和推测其临床表现)。
眩晕不是VBI的常见表现
? 由中枢性原因引起的眩晕罕见，极少有水平或旋转感。
? 眩晕由脑干卒中、颅内病变或偏头痛引起也少见。
BMJ2005;330:523
急诊头晕综合征中卒中/TIA的比例
? 在头晕综合征中诊断为卒中/TIA 的占3.2% (53 of 1666例) 。表现为单独眩晕的仅0.7% (9 of 1297例) 由卒中/TIA引起。
? 在脑血管事件中表现为头晕、眩晕或不平衡的比例甚低。单纯表现头晕、眩晕或不平衡的强烈预示一个非血管病因。
(Stroke. 2006;37:2484-2487.)
急诊头晕综合征中脑血管病的比例
? 在日本一个医院急诊科，2年内以急性发作的头晕综合征就诊的连续1332例病人中最后诊断为脑血管病只有22 例(仅为1.7%)。
Johkura K. The Journal of the Japan Medical Association. 2005;134:1485-1490
我国部分资料
? 某神经科门诊以头晕为主诉的273例中：
VBI 46%
椎基动脉系统 TIA9%
颈椎病19%
? ?°据报道，脑血管病眩晕约占门诊眩晕病人的88%，中老年人占90%，因此，突然眩晕要警惕脑血管病。?±
? ?°眩晕的主要原因是脑缺血，尤其以椎基底动脉供血不足引起者多见，约占75%，其次为颈椎病，占54%，比较少见的病因有锁骨下动脉盗血综合征以及脑干、小脑、基底节等部位的出血和梗塞。?±
小脑卒中与眩晕
? 小脑卒中占所有卒中5%~10%。
? 影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80%。
? 南韩一组连续240例小脑梗死病人，有25 例 (10.4%) 表现为单独突发的持续性眩晕。其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1 例为小脑前下动脉。
Neurlogy 2006 ,67 (7)：1178-1183
图示 25例伴眩晕的小脑梗死灶位置：24例在小脑后下动脉中央枝。
注意：都是小梗死灶
图示：小脑蚓部周围小出血引起眩晕。
说明：单纯表现眩晕的小脑小卒中临床一时未能确诊，对治疗影响不大。
伴眩晕的常见中枢神经疾病
偏头痛
脑血管性 后循环TIA或卒中
脑干、小脑占位病变
头颈损伤
多发性硬化
其他
偏头痛性眩晕( migrainous vertigo)或称偏头痛-焦虑相关性头晕(migraine-anxiety related dizziness)
? 最常见的中枢性眩晕(头晕)的原因是偏头痛，常称为前庭性偏头痛(vestibular migraine)或偏头痛相关的头晕( migraine-associated dizziness)。
偏头痛性眩晕( migrainous vertigo， migraine-related dizziness)
? 偏头痛是常见病，10% 男性和女性受累。约25% 的偏头痛伴头晕。它可发生所有形式的头晕、眩晕、体位性眩晕、不平衡、运动不耐受和视动感。
? 眩晕/头晕可作为先兆或偏头痛的组成部分。但三分之一的病人头痛间歇期常有眩晕/头晕。
最常见的前庭周围性疾病
常见的前庭周围性疾病：
1 良性发作性位置眩晕(BPPV)
? Menière's 病
?前庭神经(元)炎(vestibular neuritis)
? 各种迷路炎(中毒、感染、自身免疫等)
偏头痛相关性眩晕
? 偏头痛(10%) 比Ménière病 (<1%)更常见。
? 约40%的偏头痛病人有眩晕、晕动感和轻度听力降低，因此，有时与原发内耳疾病 鉴别也困难。
颈椎病引起的VBI
有无"颈性眩晕"的诊断？
国内现状
? 与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见。其临床症状复杂、不典型，常与神经内科、耳鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆，加之目前对其发病机理尚不清楚且缺乏确切的诊断标准，因而容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊。
顾韬，袁 文，王新伟.对颈性眩晕的认识和诊治现状.
脊柱外科杂志.2006,4:381.
? 以?°颈性眩晕?±网上检索可得900篇以上文献。多是按摩、针灸、中药治疗的病例报告。
国际现状
? 以Cervical vertigo 检索，2001年以后只有1篇文献。
? 警惕因颈痛、头痛作颈部按摩或其他手法治疗诱发急性眩晕-颈部损伤或小脑脑干梗塞。
T Brandt, A M Bronstein. NOSOLOGICAL ENTITIES? Cervical vertigo.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:8-12
? In summary, vertigo can be accompanied by cervical pain, associated with head injury, whiplash injury, or cervical spine disease.
? In some cases it can improve dramatically with physiotherapy.
? None of these instances provides convincing evidence of a cervical mechanism, and alternative explanations are almost always possible.
转动性VB缺血(Rotational vertebrobasilar ischemia)
的诊断、治疗
? 正确诊断不仅决定于临床表现，也决定于血流动力学和血管造影的研究。
? 认识其特有的临床特征：VBI的症状、短时程、向某方向转头可再现症状。
? TCD 检查作为选择血管造影病例的依据。
? 血管造影是决定血管受压定位、范围和选择外科策略的主要手段。
? 适当的外科减压术可取得很好效果。
转动性VB缺血的TCD表现
Neurosurgery 56:36-45, 2005
右椎动脉DSA：在头转动位时(B)，C3-C4水平受压
眩晕要做什么检查？
? 问：你好,我老公今年30岁,身体一直都不错,可是去年11月份就出现了,眩晕..呕吐等情况,去医院检查医生说是脑供血不足眩晕症,现在10月份再次出现一样的症状,请问我们应该再做什么进一步的检查?一般是什么原因的问题?......（后略) ......
眩晕、头晕与
椎基动脉供血不足
(后循环缺血)
中山大学附属一院神经科
苏镇培
眩晕与头晕
头晕与眩晕发病率
? 头晕和眩晕是病人就诊的最常见原因(比背痛和头痛更常见)。
? 头晕(dizziness)，眩晕(vertigo)和不平衡( imbalance)的总发病率是 5-10%, 40岁以上达到40% 。
Marc FD,Mohamed H. Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Last Updated: February 21, 2007, http://www.emedicine.com
头晕(dizziness)的定义
? 头晕是包括多种含义的不精确的症状学术语。是急诊病人最常见的主诉之一。尤其在老人。
? 头晕又称假性眩晕或非前庭性眩晕。指一种持续的头昏沉、胀闷或头昏眼花、衰弱和不适的感觉。没有运动幻觉和呕吐，可有轻度不平衡感。
眩晕( vertigo)的定义
? 眩晕：是有明确内涵的临床症状学概念。
1. 运动幻觉(晕动) ：感觉环境与自身旋转或水平运动。
2. 不平衡感：静止与活动时倾倒。
3. 常伴恶心、呕吐。
4. 体征：眼震
头晕与眩晕定义的不统一
? 头晕(dizziness)：狭义头晕
广义-头晕综合征：包括头晕与眩晕vertigo。
? 眩晕：狭义眩晕
或广义-包括假性眩晕(头晕)和真性眩晕。
? 当前文献中并没有完全统一。但临床医生必须清楚区分。
? 一般认为头晕占2/3，眩晕占1/3。
眩晕与头晕临床意义
? 眩晕：是前庭器、前庭神经(元)、前庭核、小脑前叶和古小脑及其联系通路等前庭系统结构、功能及调控障碍的临床表现(症状)。具神经定位意义。
? 头晕：所有能影响视觉、本体觉及致大脑轻度缺血、缺氧、缺糖的全身或脑局部的原因均可引起。常与各种情感、心理因素关系密切。无神经定位意义。
头晕的病因
普通头晕：贫血、缺氧、缺糖、感染(发热)、神经症(焦虑、惊恐、睡眠不足等)。
眼花接近晕厥的头晕：心律紊乱、心肌梗死、低血容量、血管迷走神经性、药物副作用等。
关键是没有晕动感(运动幻觉)
眩晕的病因诊断
? 眩晕诊断有两个基本步骤：
A 首先确定是否真性眩晕(除外头晕)。
B 如果是眩晕，再确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。
? 准确的病史：诊断的关键是让患者准确描述其症状。
? 全面神经系统检查，包括颅神经、脑干、小脑定位体征和深感觉检查。重点观察病人有无眼震(nystagmus)。没有详细观察眼震的特征可能导致误诊。
辅助检查
? 不需要高级、复杂的诊断仪器、设备。
? 检查眼震电图( electronystagnography ENG) 。
? TCD和颈椎照片不是诊断眩晕的必要证据。
? 头颅CT或MR有助排除或确定小脑、脑干和大脑的病变。
中枢性与周围性眩晕临床特征
周围性 中枢性
眩晕 运动幻觉 严重，短时间歇 较轻，长时持续
不平衡感相对程度轻 程度重
眼球震颤短暂,单向,水平， 持续,单或双向,(或诱发)旋转,决无垂直 水平旋转或垂直
听力下降、 常有 无
耳鸣
脑干小脑体征无常有
眩晕、偏头痛、神经症(头晕)的相互关联
眩晕与
椎基动脉供血不足
(后循环缺血)
背景：VBI的概念泛化
? 将头晕/眩晕归咎于VBI;
? 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因;
? 将颈椎X线照片，TCD作为诊断依据。
? 更认为是一种既非正常又非缺血的状态。
这些情况导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。
《中国后循环缺血的专家共识》
中华内科杂志2006,45(9)：786-788.
? "后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。"
? "后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死。"
"鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作 。"
? "国际上已用后循环缺血(PCI)概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。"
? 提出PCI共识。有利于纠正我国长期对VBI概念混乱 。
国际上PCI就是VBI
? 美国国立医学图书馆最新版的医学主题词表(MeSH，2007)主题词是椎基底动脉供血不足(Vertebrobasilar insufficiency)，同义词是椎基底动脉缺血(Vertebrobasilar Ischemia)，即后循环缺血。
? 美国联机医学文献分析和检索系统增强网(Medline Plus ),名称是椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同义词是椎基底动脉供血不足(Vertebrobasilar insufficiency)和后循环缺血(Posterior circulation ischemia)。
TIA与卒中不能混淆
? 急性缺血性脑血管病： TIA+脑卒中
TIA≠脑卒中
TIA与缺血性脑卒中有共同的病理基础和相似的临床表现，但有完全不同的治疗处理方法和预后。TIA与脑梗死虽然都是缺血引起的脑神经事件，但前者只是一过性的功能障碍，后者则是持久性的结构损伤。
? 后循环缺血：后循环TIA (<1小时)
后循环脑卒中(>1小时)
? 1小时内临床不能确定是TIA或脑梗死有人暂称为后循环缺血。但能确定是后循环TIA或脑梗死后,决不用后循环缺血或VBI来代替后循环TIA或脑梗死。
? 正确的概念：后循环缺血=VBI =后循环TIA
但必须有的临床表现：脑干、小脑定位症状和体征(1小时内消失，可伴眩晕)。临床并不常见!
关键要弄清眩晕与VBI关系
? 眩晕是症状诊断，除眩晕外无其他临床症状体征。
? VBI或后循环TIA、梗死都是病因、病理诊断，除头晕/眩晕外，一定伴颅神经及长束的运动或感觉障碍或小脑共济失调的症状、体征。
? 后循环脑卒中者CT或MR可证实脑干、小脑有相应梗死或出血灶。(即可从定位、定性概括和推测其临床表现)。
眩晕不是VBI的常见表现
? 由中枢性原因引起的眩晕罕见，极少有水平或旋转感。
? 眩晕由脑干卒中、颅内病变或偏头痛引起也少见。
BMJ2005;330:523
急诊头晕综合征中卒中/TIA的比例
? 在头晕综合征中诊断为卒中/TIA 的占3.2% (53 of 1666例) 。表现为单独眩晕的仅0.7% (9 of 1297例) 由卒中/TIA引起。
? 在脑血管事件中表现为头晕、眩晕或不平衡的比例甚低。单纯表现头晕、眩晕或不平衡的强烈预示一个非血管病因。
(Stroke. 2006;37:2484-2487.)
急诊头晕综合征中脑血管病的比例
? 在日本一个医院急诊科，2年内以急性发作的头晕综合征就诊的连续1332例病人中最后诊断为脑血管病只有22 例(仅为1.7%)。
Johkura K. The Journal of the Japan Medical Association. 2005;134:1485-1490
我国部分资料
? 某神经科门诊以头晕为主诉的273例中：
VBI 46%
椎基动脉系统 TIA9%
颈椎病19%
? ?°据报道，脑血管病眩晕约占门诊眩晕病人的88%，中老年人占90%，因此，突然眩晕要警惕脑血管病。?±
? ?°眩晕的主要原因是脑缺血，尤其以椎基底动脉供血不足引起者多见，约占75%，其次为颈椎病，占54%，比较少见的病因有锁骨下动脉盗血综合征以及脑干、小脑、基底节等部位的出血和梗塞。?±
小脑卒中与眩晕
? 小脑卒中占所有卒中5%~10%。
? 影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80%。
? 南韩一组连续240例小脑梗死病人，有25 例 (10.4%) 表现为单独突发的持续性眩晕。其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1 例为小脑前下动脉。
Neurlogy 2006 ,67 (7)：1178-1183
图示 25例伴眩晕的小脑梗死灶位置：24例在小脑后下动脉中央枝。
注意：都是小梗死灶
图示：小脑蚓部周围小出血引起眩晕。
说明：单纯表现眩晕的小脑小卒中临床一时未能确诊，对治疗影响不大。
伴眩晕的常见中枢神经疾病
偏头痛
脑血管性 后循环TIA或卒中
脑干、小脑占位病变
头颈损伤
多发性硬化
其他
偏头痛性眩晕( migrainous vertigo)或称偏头痛-焦虑相关性头晕(migraine-anxiety related dizziness)
? 最常见的中枢性眩晕(头晕)的原因是偏头痛，常称为前庭性偏头痛(vestibular migraine)或偏头痛相关的头晕( migraine-associated dizziness)。
偏头痛性眩晕( migrainous vertigo， migraine-related dizziness)
? 偏头痛是常见病，10% 男性和女性受累。约25% 的偏头痛伴头晕。它可发生所有形式的头晕、眩晕、体位性眩晕、不平衡、运动不耐受和视动感。
? 眩晕/头晕可作为先兆或偏头痛的组成部分。但三分之一的病人头痛间歇期常有眩晕/头晕。
最常见的前庭周围性疾病
常见的前庭周围性疾病：
1 良性发作性位置眩晕(BPPV)
? Menière's 病
?前庭神经(元)炎(vestibular neuritis)
? 各种迷路炎(中毒、感染、自身免疫等)
偏头痛相关性眩晕
? 偏头痛(10%) 比Ménière病 (<1%)更常见。
? 约40%的偏头痛病人有眩晕、晕动感和轻度听力降低，因此，有时与原发内耳疾病 鉴别也困难。
颈椎病引起的VBI
有无"颈性眩晕"的诊断？
国内现状
? 与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见。其临床症状复杂、不典型，常与神经内科、耳鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆，加之目前对其发病机理尚不清楚且缺乏确切的诊断标准，因而容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊。
顾韬，袁 文，王新伟.对颈性眩晕的认识和诊治现状.
脊柱外科杂志.2006,4:381.
? 以?°颈性眩晕?±网上检索可得900篇以上文献。多是按摩、针灸、中药治疗的病例报告。
国际现状
? 以Cervical vertigo 检索，2001年以后只有1篇文献。
? 警惕因颈痛、头痛作颈部按摩或其他手法治疗诱发急性眩晕-颈部损伤或小脑脑干梗塞。
T Brandt, A M Bronstein. NOSOLOGICAL ENTITIES? Cervical vertigo.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:8-12
? In summary, vertigo can be accompanied by cervical pain, associated with head injury, whiplash injury, or cervical spine disease.
? In some cases it can improve dramatically with physiotherapy.
? None of these instances provides convincing evidence of a cervical mechanism, and alternative explanations are almost always possible.
转动性VB缺血(Rotational vertebrobasilar ischemia)
的诊断、治疗
? 正确诊断不仅决定于临床表现，也决定于血流动力学和血管造影的研究。
? 认识其特有的临床特征：VBI的症状、短时程、向某方向转头可再现症状。
? TCD 检查作为选择血管造影病例的依据。
? 血管造影是决定血管受压定位、范围和选择外科策略的主要手段。
? 适当的外科减压术可取得很好效果。
转动性VB缺血的TCD表现
Neurosurgery 56:36-45, 2005
右椎动脉DSA：在头转动位时(B)，C3-C4水平受压
眩晕要做什么检查？
? 问：你好,我老公今年30岁,身体一直都不错,可是去年11月份就出现了,眩晕..呕吐等情况,去医院检查医生说是脑供血不足眩晕症,现在10月份再次出现一样的症状,请问我们应该再做什么进一步的检查?一般是什么原因的问题?......（后略) ......
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