关于风心病和房颤治疗中的几个概念和问题.ppt
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临床查房
关于风心病和房颤治疗中
的几个概念和问题
1.
瓣膜性心脏病的
内科和外科治疗时机的选择
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 1.病理特征：
?正常二尖瓣瓣口面积(MVA)
?4～6cm2 ,<2.5cm2以下引起临床相应表现
?狭窄:MVA<2.0cm2为中度，< 1.0cm2为重度
?病变:瓣叶及瓣缘弥漫性纤维增厚，伴不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)药物治疗：目的是控制心室率，改善症状，预防血栓;
? 适于: 轻中度MS，症状较轻，无介入或外科治疗指征；
? 常用药物： 青霉素(预防B族溶血性链球菌感);β-受体阻滞剂; 洋地黄(控制房颤心室率，窦律无益)，口服抗凝剂(房颤时)；
? 其它措施：限盐，有症状者限制活动; 中度MS无症状者每年随访Echo;
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 常用方法:以经皮穿刺二尖瓣成形术，最常用,经穿刺房间隔进行,也有经股动脉逆行至左室进行的(PBMV),欧美国家较多。我国以前者为主。
? 治疗目的:有效增加二尖瓣口面积，减轻左房和肺循环压力，改善症状，提高生活质量，延缓瓣膜置换术时机或避免瓣膜置换术。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 适应症:以二尖瓣狭窄为主，瓣膜条件适宜，MVA在0.5～1.5cm2,窦性心律或合并心房纤颤但经证实无左房血栓，左心室舒张内径正常(男性≤55mm,女性≤50mm)；年轻者或要求重体力劳动者，可适当放宽指征(MVA≤1.7cm2)。
? 常见并发症:二尖瓣关闭不全(轻度15%，重度2%),房缺约5%，脑栓塞约1%，心脏穿孔(1%)，死亡(1～2%)。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 禁忌症:
? 轻度MS (MVA>1.5cm2)，无症状；
? 合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；
?左心房内血栓；
?急性风湿热期间；
?其它急性感染期。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
?常用方法：
- 闭式二尖瓣分离术closed mitral valvotomy
- 直视下瓣膜分离术open valvotomy
- 二尖瓣置换术mitral valve replacement，MVR。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 直视分离术或瓣膜修复术：
- 可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。
- 但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 二尖瓣置换术 MVR
- 多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。
- 具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA <1.5cm2, NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级；严重MS(MVA<1.0cm2)，NYHA心功能Ⅱ级并严重肺动脉高压(收缩压>70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 1.内科治疗：
- 包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量；
- 药物主要包括ACEI，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)
- 无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；
- LV功能正常者每6～12个月随访Echo，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；
- 重度MR无症状者，运动试验和心室功能良好(EF>70%,收缩末径<40mm,收缩末容积<40ml/m2)，随访Echo ；
- 年龄<70岁，适于瓣膜修复，心室功能进行性恶化，则应考虑手术治疗；
- >75岁患者一般在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：
? 重度MR
- 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF<30%, 则通常应药物治疗，因为手术死亡率较高。此类患者预后不佳。
- 如瓣膜修复术可行，则即使患者左室功能不全严重，也应考虑施行此术。
No.3二尖瓣脱垂
Mitral Valve Prolapse, MVP
? 1.内科治疗：
- 对频发室性早搏和阵发室上速所致的心悸，可使用β-阻滞剂治疗。
- 其它药物包括阿斯匹林和ACEI类药物。
? 2.外科治疗：
- MVP合并重度MR者应行手术治疗，通常可行瓣膜重建术(约占50%)。
- 手术包括腱索或乳头肌短缩等。部分患者需行瓣膜置换术(参见二尖瓣关闭不全)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科治疗：
- 治疗方法取决于年龄、瓣膜病变类型和左室功能。
- 儿童和青少年先天性AS且无钙化者(常为主动脉瓣二叶畸形)可行直视下瓣膜分离术,但现在多由BAV取代。
- 手术指征为重度主动脉瓣狭窄,瓣口面积<0.8cm2(或<0.5cm2/m2体表面积),无论有无症状；
- 成人钙化性AS者直视下瓣膜修复术多难取得良好效果，须行主动脉瓣置换术(AVR)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科AVR指征：
- 有重度梗阻的血液动力学依据(瓣口面积<0.8～0.9cm2或<0.5～0.6cm2/m2体表面积),有相关症状；
- 虽无症状但有进行性左室功能不全或者运动时出现低血压；
- 重度狭窄同时需做其它心血管手术者(冠脉搭桥，主动脉或其他心脏瓣膜手术)；
- 左室EF<35%者手术危险较高，预后较差，但仍可从手术获益；
- 八十岁老年患者合并左心功能不全者AVR术后生存亦有改善。但严重充血性心衰或心梗后左室功能不全者例外。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 1.内科处理：
- 轻中度AR者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每12～24月进行临床和超声复查，抗生素预防IE；
- 慢性重度AR左室功能正常者6个月随访一次；
- 左室舒末内径>60mm者每4～6月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用B-阻滞剂；
- 高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 1.内科处理：
- 积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；
- 左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 2.外科治疗：
- 主要是采取主动脉瓣置换术(AVR)，适用于有症状，左室功能不全(EF<50%),左室明显扩大(舒末内径>70mm，收缩末径>50mm)；
- 重度AR且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行AVR术。因症状严重(NYHA Ⅲ或Ⅳ级)及左室功能不全(EF<40%)者术后生存率低，故应在心功能尚好(NYHA Ⅱ级)时手术。
- EF<25%者应视患者情况而定手术治疗抑或内科药物治疗。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 2.外科治疗：
- 主动脉根部病变所致AR者，主动脉根内径>50mm时应行手术治疗。
- 有作者将AVR指征定为：
? 左室EF <50～55%, 左室收缩末径 >55mm, 左室收缩末容积 >55ml /m2(即"55定律")。
No.6肺动脉瓣狭窄和关闭不全
Pulmonic Stenosis,PS
Pulmonic Regurgitation,PR
? 1.临床特征: PS以先天原因最多见，风湿极少，且多合并其它瓣膜病变，严重形态异常者少。PR多继发于肺动脉高压肺动脉扩张(特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征)，其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。
? 2.治疗选择: 先天性PS的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室-肺动脉压力阶差>35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大20～40%。PR的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 1.临床特征：
- TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害(如MS等)。
- TR多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。
? 2.治疗选择：
- TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。
- 如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 2.治疗选择：
- 如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积<2.0cm2,则在行二尖瓣修复术或置换术同时对三尖瓣进行修复，多采用直视分离术；
- 如分离术不能恢复三尖瓣正常功能，则只有行瓣膜置换。以选择大的猪生物瓣为好。
- 合并MS者在行二尖瓣球囊成形术时可对TS施行球囊瓣膜成形术。
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 2.治疗选择：
- 轻中度TR且瓣膜形态正常，无需手术治疗；
- 重度TR且伴有形态改变可行瓣膜分离术或环缩成形术；
- 瓣膜形态发生严重器质性改变时须考虑瓣膜置换术。
- 肺动脉收缩压<60mmHg者不宜手术。
- 因血栓发生率高，故应选择生物瓣。
- 三尖瓣感染性心内膜炎治疗较为棘手，如抗生素治疗无效，瓣膜置换可造成再次感染。可先行瓣膜切除，然后继续抗生素治疗，瓣膜切除6～9个月感染得到控制后行生物瓣置换术。
No.8多瓣膜病变
Multivalvular Disease
? MS + AR:
- 治疗上可采用双瓣置换术，但近期和远期危险增加。也可行BMV和AVR，或者行直视二尖瓣分离术和AVR。
? MS + AS:
- 治疗可选球囊二尖瓣成形术和AVR。
? AS + MR:
- 严重AS和MR相当危险较少见。治疗多为双瓣置换术，或AVR加二尖瓣修复术。
? AR + MR:
- 较常见，治疗可考虑AVR，同时行二尖瓣成形术。二尖瓣本身形态正常者不应置换。
No.8多瓣膜病变
Multivalvular Disease
? 手术治疗相关问题：
- AVR和MVR联合较单瓣置换术危险增加70%，生存率降低。
- 双瓣置换死亡率9.6%, AVR死亡率4.3%, MVR死亡率6.4%；双瓣置换术后5年存活率63%，单瓣置换术后80%；远期存活率取决于术前心功能状况。
- AVR和MVR联合危险最高，因二者均造成左室功能不可逆损害。应尽可能采取二尖瓣修复或球囊成形加主动脉瓣置换术。
- 影响双瓣置换术远期存活率的危险因素有：高龄，NYHA分级高，左室扩大严重以及合并缺血性心脏病需冠脉旁路术。手术决策常需在手术台上根据对瓣膜的直观检查做出。......（后略) ......
临床查房
关于风心病和房颤治疗中
的几个概念和问题
1.
瓣膜性心脏病的
内科和外科治疗时机的选择
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 1.病理特征：
?正常二尖瓣瓣口面积(MVA)
?4～6cm2 ,<2.5cm2以下引起临床相应表现
?狭窄:MVA<2.0cm2为中度，< 1.0cm2为重度
?病变:瓣叶及瓣缘弥漫性纤维增厚，伴不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)药物治疗：目的是控制心室率，改善症状，预防血栓;
? 适于: 轻中度MS，症状较轻，无介入或外科治疗指征；
? 常用药物： 青霉素(预防B族溶血性链球菌感);β-受体阻滞剂; 洋地黄(控制房颤心室率，窦律无益)，口服抗凝剂(房颤时)；
? 其它措施：限盐，有症状者限制活动; 中度MS无症状者每年随访Echo;
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 常用方法:以经皮穿刺二尖瓣成形术，最常用,经穿刺房间隔进行,也有经股动脉逆行至左室进行的(PBMV),欧美国家较多。我国以前者为主。
? 治疗目的:有效增加二尖瓣口面积，减轻左房和肺循环压力，改善症状，提高生活质量，延缓瓣膜置换术时机或避免瓣膜置换术。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 适应症:以二尖瓣狭窄为主，瓣膜条件适宜，MVA在0.5～1.5cm2,窦性心律或合并心房纤颤但经证实无左房血栓，左心室舒张内径正常(男性≤55mm,女性≤50mm)；年轻者或要求重体力劳动者，可适当放宽指征(MVA≤1.7cm2)。
? 常见并发症:二尖瓣关闭不全(轻度15%，重度2%),房缺约5%，脑栓塞约1%，心脏穿孔(1%)，死亡(1～2%)。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 禁忌症:
? 轻度MS (MVA>1.5cm2)，无症状；
? 合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；
?左心房内血栓；
?急性风湿热期间；
?其它急性感染期。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
?常用方法：
- 闭式二尖瓣分离术closed mitral valvotomy
- 直视下瓣膜分离术open valvotomy
- 二尖瓣置换术mitral valve replacement，MVR。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 直视分离术或瓣膜修复术：
- 可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。
- 但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 二尖瓣置换术 MVR
- 多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。
- 具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA <1.5cm2, NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级；严重MS(MVA<1.0cm2)，NYHA心功能Ⅱ级并严重肺动脉高压(收缩压>70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 1.内科治疗：
- 包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量；
- 药物主要包括ACEI，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)
- 无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；
- LV功能正常者每6～12个月随访Echo，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；
- 重度MR无症状者，运动试验和心室功能良好(EF>70%,收缩末径<40mm,收缩末容积<40ml/m2)，随访Echo ；
- 年龄<70岁，适于瓣膜修复，心室功能进行性恶化，则应考虑手术治疗；
- >75岁患者一般在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：
? 重度MR
- 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF<30%, 则通常应药物治疗，因为手术死亡率较高。此类患者预后不佳。
- 如瓣膜修复术可行，则即使患者左室功能不全严重，也应考虑施行此术。
No.3二尖瓣脱垂
Mitral Valve Prolapse, MVP
? 1.内科治疗：
- 对频发室性早搏和阵发室上速所致的心悸，可使用β-阻滞剂治疗。
- 其它药物包括阿斯匹林和ACEI类药物。
? 2.外科治疗：
- MVP合并重度MR者应行手术治疗，通常可行瓣膜重建术(约占50%)。
- 手术包括腱索或乳头肌短缩等。部分患者需行瓣膜置换术(参见二尖瓣关闭不全)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科治疗：
- 治疗方法取决于年龄、瓣膜病变类型和左室功能。
- 儿童和青少年先天性AS且无钙化者(常为主动脉瓣二叶畸形)可行直视下瓣膜分离术,但现在多由BAV取代。
- 手术指征为重度主动脉瓣狭窄,瓣口面积<0.8cm2(或<0.5cm2/m2体表面积),无论有无症状；
- 成人钙化性AS者直视下瓣膜修复术多难取得良好效果，须行主动脉瓣置换术(AVR)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科AVR指征：
- 有重度梗阻的血液动力学依据(瓣口面积<0.8～0.9cm2或<0.5～0.6cm2/m2体表面积),有相关症状；
- 虽无症状但有进行性左室功能不全或者运动时出现低血压；
- 重度狭窄同时需做其它心血管手术者(冠脉搭桥，主动脉或其他心脏瓣膜手术)；
- 左室EF<35%者手术危险较高，预后较差，但仍可从手术获益；
- 八十岁老年患者合并左心功能不全者AVR术后生存亦有改善。但严重充血性心衰或心梗后左室功能不全者例外。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 1.内科处理：
- 轻中度AR者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每12～24月进行临床和超声复查，抗生素预防IE；
- 慢性重度AR左室功能正常者6个月随访一次；
- 左室舒末内径>60mm者每4～6月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用B-阻滞剂；
- 高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 1.内科处理：
- 积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；
- 左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 2.外科治疗：
- 主要是采取主动脉瓣置换术(AVR)，适用于有症状，左室功能不全(EF<50%),左室明显扩大(舒末内径>70mm，收缩末径>50mm)；
- 重度AR且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行AVR术。因症状严重(NYHA Ⅲ或Ⅳ级)及左室功能不全(EF<40%)者术后生存率低，故应在心功能尚好(NYHA Ⅱ级)时手术。
- EF<25%者应视患者情况而定手术治疗抑或内科药物治疗。
No.5主动脉瓣关闭不全
Aortic Regurgitation, AR
? 2.外科治疗：
- 主动脉根部病变所致AR者，主动脉根内径>50mm时应行手术治疗。
- 有作者将AVR指征定为：
? 左室EF <50～55%, 左室收缩末径 >55mm, 左室收缩末容积 >55ml /m2(即"55定律")。
No.6肺动脉瓣狭窄和关闭不全
Pulmonic Stenosis,PS
Pulmonic Regurgitation,PR
? 1.临床特征: PS以先天原因最多见，风湿极少，且多合并其它瓣膜病变，严重形态异常者少。PR多继发于肺动脉高压肺动脉扩张(特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征)，其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。
? 2.治疗选择: 先天性PS的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室-肺动脉压力阶差>35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大20～40%。PR的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 1.临床特征：
- TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害(如MS等)。
- TR多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。
? 2.治疗选择：
- TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。
- 如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 2.治疗选择：
- 如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积<2.0cm2,则在行二尖瓣修复术或置换术同时对三尖瓣进行修复，多采用直视分离术；
- 如分离术不能恢复三尖瓣正常功能，则只有行瓣膜置换。以选择大的猪生物瓣为好。
- 合并MS者在行二尖瓣球囊成形术时可对TS施行球囊瓣膜成形术。
No.7三尖瓣狭窄和关闭不全
Tricuspid Stenosis, TS
Tricuspid Regurgitation,TR
? 2.治疗选择：
- 轻中度TR且瓣膜形态正常，无需手术治疗；
- 重度TR且伴有形态改变可行瓣膜分离术或环缩成形术；
- 瓣膜形态发生严重器质性改变时须考虑瓣膜置换术。
- 肺动脉收缩压<60mmHg者不宜手术。
- 因血栓发生率高，故应选择生物瓣。
- 三尖瓣感染性心内膜炎治疗较为棘手，如抗生素治疗无效，瓣膜置换可造成再次感染。可先行瓣膜切除，然后继续抗生素治疗，瓣膜切除6～9个月感染得到控制后行生物瓣置换术。
No.8多瓣膜病变
Multivalvular Disease
? MS + AR:
- 治疗上可采用双瓣置换术，但近期和远期危险增加。也可行BMV和AVR，或者行直视二尖瓣分离术和AVR。
? MS + AS:
- 治疗可选球囊二尖瓣成形术和AVR。
? AS + MR:
- 严重AS和MR相当危险较少见。治疗多为双瓣置换术，或AVR加二尖瓣修复术。
? AR + MR:
- 较常见，治疗可考虑AVR，同时行二尖瓣成形术。二尖瓣本身形态正常者不应置换。
No.8多瓣膜病变
Multivalvular Disease
? 手术治疗相关问题：
- AVR和MVR联合较单瓣置换术危险增加70%，生存率降低。
- 双瓣置换死亡率9.6%, AVR死亡率4.3%, MVR死亡率6.4%；双瓣置换术后5年存活率63%，单瓣置换术后80%；远期存活率取决于术前心功能状况。
- AVR和MVR联合危险最高，因二者均造成左室功能不可逆损害。应尽可能采取二尖瓣修复或球囊成形加主动脉瓣置换术。
- 影响双瓣置换术远期存活率的危险因素有：高龄，NYHA分级高，左室扩大严重以及合并缺血性心脏病需冠脉旁路术。手术决策常需在手术台上根据对瓣膜的直观检查做出。......（后略) ......
相关资料1：