心律失常药物治疗现代观点.ppt
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心律失常药物治疗现代观点
浙江大学医学院附属二院
心内科 马 骥
1.CAST试验是药物治疗转折点
(1)抗心律失常药物(AADs)william's分类，自1985年
Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol
1985 : 50:185- 187)
(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ
类AAD
(3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14-
9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益， Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底
(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世
2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常
(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危
及生命的心律失常要治疗
(2)开始认识药物的利弊
只有那些从治疗中获益者才接受治疗
(3)开始认识上游治疗的重要性(病因治疗)
又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有
发生心律失常之前，就准备心律失常治疗
(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗
跳出AAD治疗圈子
3. AAD一分为二
(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点
(2) Ⅰ类AAD，钠通道阻滞
减慢传导，中止折返
减慢传导，诱发折返，引起无休止心速
(3) Ⅲ类AAD钾通道阻滞
延长QT间期，延长ERP，抗颤作用
延长QT间期，增加复极离散，致颤作用
(4) Ⅳ类AAD钙通道阻滞
阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重
4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同
(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药
物敏感
(2)正常心肌中应用 抗心律失常
病态心肌中应用 促心律失常反应
(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性
①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB
②避免低K+、低Mg2+
③抗交感活性治疗，?-阻滞剂
5.哪些因素增加促心律失常反应？
(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别
敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)
(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特
别敏感 (禁用心律平)
(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感
风暴 (?阻滞剂可预防)
(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应
(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感
(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特
6.警惕药物通道病
(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性
敏感，交感刺激诱发TdP
(2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱
发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返
(3) ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症
Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽
(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)
异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致
细胞钙超载，出现多形性VT
7.心律失常药物治疗现在观点
(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心
肌重构(RAS抑制剂)
(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常
(3)加强抗交感活性
(4)预防药物性通道病
8. ACEI用于室律失常防治
(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗
(2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比
对照组降低30%
TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD
比对照组降低24%
HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37%
(3)ACEI降低"猝死率"，可能来自抑制或延缓心肌重构
9.ARB用于室律失常防治
(1)ARB亦能抑制RAS活性
(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较
NYHA Ⅱ-Ⅳ级，EF≤40%，48周，猝死相对危险ARB
组降低 36%
(3)ELITE-2试验(3152)
入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死
率无统计意义
(4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构
10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治
(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构
(2)RELES试验NYHA Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%
安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低
29%
11.他汀类降低猝死率
(1)他汀除调脂外
还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用
(2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡
和1h内死亡，比对照组减少41%
(3)LIPID试验普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组
少14%
(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善
重构
12.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)
(1)食入鱼油与冠心病呈负相关
(2)n-3 PUFAs抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳
定血小板、抗凝作用
(3)n-3 PUFAs抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失
常作用
(4)GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p<0.01)
(Circulation 2002:105:1997-2003)
13.未雨先绸
(1)ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在
室律失常、猝死之前
(2)它们也许能延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病，降低室律失常、猝死率
14.?-受体阻滞剂(BBs)降低猝死率
(1)AMI早期应用BBs，降低VF发生率，OMI长期应用
BBs，减少室律失常发生率
(2)CHF患者长期应用BBs，降低死亡率，降低猝死率
(3)LQT1、LQT2、CPVT应用BBs，减少室律失常，降低
猝死率
(4)ICD植入者长期应用BBs，减少ICD放电，降低猝死率
15.?-受体阻滞剂降低猝死率机制
(1)交感活性增加，激活钙内流，出现EAD、DAD
(2)交感活性增加，加重心肌复极不同步(Ikr、Iks分离)，加大复极离散、促进折返
(3)高交感张力，加速心肌重构
(4)?2受体激活，促成心肌细胞低K+反应
(5)高交感活性引起电风暴
因此阻滞?受体，降低交感活性，减少威胁生命的室律失常
16.预防药物性通道病
(1)低钾状态不能应用Ikr阻滞剂
Ikr阻滞剂应用前QTc不能长于≥460ms
(2)AMI时不应用异丙肾素
AMI心外膜下Iks下调，APD90延长，有似LQT1
当交感激活性增加，激活Iks，APD缩短
引发TdP
Ikr不变，APD相对延长
(3)QRS波≥120ms，不能应用IC类AAD
17.正确选择AAD
(1) ⅠA类AAD：已淡出临床
(2) ⅠB类AAD：美西律用于一般室早
利多卡因用于缺血性VT为ⅡB类推荐
(3) Ⅰc类AAD：适用于心脏结构、功能正常者
心梗、心衰、LVH中应用为Ⅲ类推荐
(4) Ⅱ类AAD： BBs应用最广的AAD
心梗、心衰中应用降低总死亡率、猝死率
SCD二级预防降低死亡率、减少电风暴
(5) ⅢAAD：依布利特、索他洛尔诱发TdP，胺碘酮心
外副作用较多，应用都应有明显指征
(6) Ⅳ类AAD：维拉帕米用于AVN-RT
地尔硫卓，当BBs不能应用，作为替代
18.AAD应用地位
(1)急性中止危及生命的心律失常
①无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发
②血流动力学稳定VT，药物中止
③多形性VT(包括TdP)，药物纠正
(2)急性中止重症快速心律失常
①中止阵发性室上速发作
②快速AF，控制心率或复律
(3)慢性治疗
①AF复律后维持窦律 (胺碘酮)
②VT/VF的二级预防 (?阻滞剂、胺碘酮)
③ICD后联合药物治疗(?阻滞剂、胺碘酮)
19.胺碘酮应用指征
(1)胺碘酮已成为抗心律失常的主要用药
可取之处为不带促心律失常，无负性肌力作用
不足之处为长期应用心外不良反应较多
(2)定位于器质性心脏病、心功能不全快速心律失常
静脉制剂:急诊使用
控制快速房律
①中止房速、房扑、AF复律，电复律辅助治疗
②AF快速减慢心率，用于AMI、HF、手术后AF
控制快速室率
①无脉性VT/VF，配合电复律
②心脏结构异常(ACS、心肌病)、HF中止持续性VT
③耐电击、电复律后VT/VF复发 ④中止电风暴
口服制剂：远期应用
①AF复律后维持窦律
②SCD一级预防为Ⅱb级推荐、C级证据
③SCD二级预防为Ⅱa级推荐、C级证据
④ICD辅助治疗 Ⅰ、C
20. VT/VF的治疗程序
VT/VF
(心脏结构异常)
血液动力学稳定无脉性VT或VF
单形形VT 多形性VT
静注胺碘酮电击
成功失败 VT/VF中止
电击胺碘酮静脉或口服
VT中止
胺碘酮 ECHO
EF≥40% EF<40%
胺碘酮、BBsQRS波
加用最佳的病因治疗正常>120ms
LBBB
ICDCRT-D
最佳病因
治疗
必要时加用胺碘酮、BBs
谢谢!
心律失常药物治疗现代观点
浙江大学医学院附属二院
心内科 马 骥
1.CAST试验是药物治疗转折点
(1)抗心律失常药物(AADs)william's分类，自1985年
Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol
1985 : 50:185- 187)
(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ
类AAD
(3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14-
9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益， Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底
(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世
2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常
(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危
及生命的心律失常要治疗
(2)开始认识药物的利弊
只有那些从治疗中获益者才接受治疗
(3)开始认识上游治疗的重要性(病因治疗)
又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有
发生心律失常之前，就准备心律失常治疗
(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗
跳出AAD治疗圈子
3. AAD一分为二
(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点
(2) Ⅰ类AAD，钠通道阻滞
减慢传导，中止折返
减慢传导，诱发折返，引起无休止心速
(3) Ⅲ类AAD钾通道阻滞
延长QT间期，延长ERP，抗颤作用
延长QT间期，增加复极离散，致颤作用
(4) Ⅳ类AAD钙通道阻滞
阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重
4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同
(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药
物敏感
(2)正常心肌中应用 抗心律失常
病态心肌中应用 促心律失常反应
(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性
①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB
②避免低K+、低Mg2+
③抗交感活性治疗，?-阻滞剂
5.哪些因素增加促心律失常反应？
(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别
敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)
(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特
别敏感 (禁用心律平)
(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感
风暴 (?阻滞剂可预防)
(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应
(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感
(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特
6.警惕药物通道病
(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性
敏感，交感刺激诱发TdP
(2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱
发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返
(3) ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症
Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽
(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)
异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致
细胞钙超载，出现多形性VT
7.心律失常药物治疗现在观点
(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心
肌重构(RAS抑制剂)
(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常
(3)加强抗交感活性
(4)预防药物性通道病
8. ACEI用于室律失常防治
(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗
(2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比
对照组降低30%
TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD
比对照组降低24%
HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37%
(3)ACEI降低"猝死率"，可能来自抑制或延缓心肌重构
9.ARB用于室律失常防治
(1)ARB亦能抑制RAS活性
(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较
NYHA Ⅱ-Ⅳ级，EF≤40%，48周，猝死相对危险ARB
组降低 36%
(3)ELITE-2试验(3152)
入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死
率无统计意义
(4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构
10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治
(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构
(2)RELES试验NYHA Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%
安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低
29%
11.他汀类降低猝死率
(1)他汀除调脂外
还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用
(2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡
和1h内死亡，比对照组减少41%
(3)LIPID试验普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组
少14%
(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善
重构
12.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)
(1)食入鱼油与冠心病呈负相关
(2)n-3 PUFAs抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳
定血小板、抗凝作用
(3)n-3 PUFAs抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失
常作用
(4)GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p<0.01)
(Circulation 2002:105:1997-2003)
13.未雨先绸
(1)ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在
室律失常、猝死之前
(2)它们也许能延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病，降低室律失常、猝死率
14.?-受体阻滞剂(BBs)降低猝死率
(1)AMI早期应用BBs，降低VF发生率，OMI长期应用
BBs，减少室律失常发生率
(2)CHF患者长期应用BBs，降低死亡率，降低猝死率
(3)LQT1、LQT2、CPVT应用BBs，减少室律失常，降低
猝死率
(4)ICD植入者长期应用BBs，减少ICD放电，降低猝死率
15.?-受体阻滞剂降低猝死率机制
(1)交感活性增加，激活钙内流，出现EAD、DAD
(2)交感活性增加，加重心肌复极不同步(Ikr、Iks分离)，加大复极离散、促进折返
(3)高交感张力，加速心肌重构
(4)?2受体激活，促成心肌细胞低K+反应
(5)高交感活性引起电风暴
因此阻滞?受体，降低交感活性，减少威胁生命的室律失常
16.预防药物性通道病
(1)低钾状态不能应用Ikr阻滞剂
Ikr阻滞剂应用前QTc不能长于≥460ms
(2)AMI时不应用异丙肾素
AMI心外膜下Iks下调，APD90延长，有似LQT1
当交感激活性增加，激活Iks，APD缩短
引发TdP
Ikr不变，APD相对延长
(3)QRS波≥120ms，不能应用IC类AAD
17.正确选择AAD
(1) ⅠA类AAD：已淡出临床
(2) ⅠB类AAD：美西律用于一般室早
利多卡因用于缺血性VT为ⅡB类推荐
(3) Ⅰc类AAD：适用于心脏结构、功能正常者
心梗、心衰、LVH中应用为Ⅲ类推荐
(4) Ⅱ类AAD： BBs应用最广的AAD
心梗、心衰中应用降低总死亡率、猝死率
SCD二级预防降低死亡率、减少电风暴
(5) ⅢAAD：依布利特、索他洛尔诱发TdP，胺碘酮心
外副作用较多，应用都应有明显指征
(6) Ⅳ类AAD：维拉帕米用于AVN-RT
地尔硫卓，当BBs不能应用，作为替代
18.AAD应用地位
(1)急性中止危及生命的心律失常
①无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发
②血流动力学稳定VT，药物中止
③多形性VT(包括TdP)，药物纠正
(2)急性中止重症快速心律失常
①中止阵发性室上速发作
②快速AF，控制心率或复律
(3)慢性治疗
①AF复律后维持窦律 (胺碘酮)
②VT/VF的二级预防 (?阻滞剂、胺碘酮)
③ICD后联合药物治疗(?阻滞剂、胺碘酮)
19.胺碘酮应用指征
(1)胺碘酮已成为抗心律失常的主要用药
可取之处为不带促心律失常，无负性肌力作用
不足之处为长期应用心外不良反应较多
(2)定位于器质性心脏病、心功能不全快速心律失常
静脉制剂:急诊使用
控制快速房律
①中止房速、房扑、AF复律，电复律辅助治疗
②AF快速减慢心率，用于AMI、HF、手术后AF
控制快速室率
①无脉性VT/VF，配合电复律
②心脏结构异常(ACS、心肌病)、HF中止持续性VT
③耐电击、电复律后VT/VF复发 ④中止电风暴
口服制剂：远期应用
①AF复律后维持窦律
②SCD一级预防为Ⅱb级推荐、C级证据
③SCD二级预防为Ⅱa级推荐、C级证据
④ICD辅助治疗 Ⅰ、C
20. VT/VF的治疗程序
VT/VF
(心脏结构异常)
血液动力学稳定无脉性VT或VF
单形形VT 多形性VT
静注胺碘酮电击
成功失败 VT/VF中止
电击胺碘酮静脉或口服
VT中止
胺碘酮 ECHO
EF≥40% EF<40%
胺碘酮、BBsQRS波
加用最佳的病因治疗正常>120ms
LBBB
ICDCRT-D
最佳病因
治疗
必要时加用胺碘酮、BBs
谢谢!
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