糖尿病肾病防治进展与营养治疗.ppt
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糖尿病肾病防治进展与营养治疗
广东省人民医院肾内科
李如恒
概述
* 糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%(美国报道I型占30%，II型占25%)。
* I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。
一、糖尿病肾病诊断
* Mogensen将II型DM肾损害分为5期
* 分期肾损害CFR(ml/min)血压 UAE(mg/min)临床与病理联系
* I期肾小球高滤过 ↑ 正常正常肾小球肥大
* II期间断蛋白尿↑或正常多正常休息时正常运动后↑肾小球系膜
* 基质增宽 GBM增宽
* III期 早期DN大致正常正常或高持续UAE↑ 上述加重 Pro(-)
* Ⅳ期DN临床期渐↓ ↑↑ 尿Pro(+)→大量上述症状更
* 重，部分肾小球硬化
* Ⅴ期尿毒尿期↓↓↓ ↑↑ 大量蛋白尿→↓肾小球硬化、荒废
*
* 注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAE
* I、 II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN
二、控制高血糖
靶目标值
* 空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)
* 餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl)
糖化血红蛋白<6.2%
三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体抵抗剂(ATIRA)
* DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI
A.降低系统高血压而间接降低球"三高"
B.扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内"三高" (三高：高压、高灌注及高滤过)
四、控制高血压
* 1、DM无肾损害，血压控制130/80(85)mmug
2、DM尿蛋白<1g/d，血压控制130/80mmug
3、DM尿蛋白>1g/d，血压控制125/75mmug
具体降压方法
* (1) 首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂(Scr<1.8mg/dl,可用塞嗪类利药; >1.8 mg/dl时选用襻利尿剂)，轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。
* (2) 血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂。
五、控制高血脂
* 1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇。
2、目标值：
* 总胆固醇<4.5mmol/L
* 低密度脂蛋白-胆固醇<2.5mmol/L
* 高密度脂蛋白-胆固醇<1.1mmol/L
* 甘油三脂<1.5mmol/L
六、限制蛋白质入量
* 参考方案：
1.肾功能正常0.8~1.0g/kgd
2.肾功能不全Ccr55~25ml/min 0.6g/kg..d
3. Ccr<25ml/min 0.4g/kg..d
低蛋白饮食时应同时加用ɑ酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d
热量30~35Kcal/kg。
监测病人营养指标,避免出现营养不良。
七、DN所致肾病综合征(NS)
* 1. 对症治疗
利尿消肿，常需静滴胶体液(尿量<400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病)，再静注利尿剂。
2.水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。
八、DN致终末期肾衰(ESRD)
* 1.透析要比肾脏病人早(因DM易并发心脑血管及神经病变)。
* 2.DN开始透析指征：Scr>530mnol/L (6mg/dl)，Ccr>15~20ml/min。
九、肾衰对糖尿病治疗
* DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。
* 口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。
肾衰对糖尿病治疗
* (1)磺脲类(例如美吡达、达美康、优降糖)经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。
* (2)餐时血糖调节剂：非磺脲类(瑞格列奈、纳格列奈)在轻、中度肾功不全可用。
* (3)双胍类(格华止、美迪康、迪化糖锭)经肾排泄，肾功能不全禁用。
肾衰对糖尿病治疗
* (4)α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。
* (5)噻唑烷的酮类(罗格列酮、吡格列酮)、轻中度肾损害可用。
DN营养治疗
* 一、 DN的早中期防治
1、一级预防(早期预防)----出现临床DN的预防措施。
2、二级预防----临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。
3、防治目标
(1) 控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化
(2) 减轻或纠正微量或临床蛋白尿
(3) 保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化
DN营养治疗
* 4、防治对策
(1) 及时控制高血糖
(2) 控制体重指数(BMI)
(3) 控制高血压
(4) 控制高血脂症
(5) 控制微量蛋白尿
(6) 控制饮食蛋白摄入量
二、营养治疗具体措施
* 蛋白摄入量动物蛋白2/3，植物蛋白1/3
动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸(EAA)35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。
注：高尿酸血症不宜吃大多豆类(含嘌呤高)
* DM蛋白摄入0.8-1.0g/kg.d
* DN蛋白摄入量0.8 g/kg.d
* DN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白饮食(LPD)0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。
三、 植物蛋白
* 植物蛋白与植物雌激素(大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素)，其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。
* 在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。
四、 营养治疗作用
* 1、缓解症状、改善营养状况
2、延缓病情发展、改善病人预后'
小结
* 一、DN伴或不伴CRF的病人
1、低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展。
2、大豆蛋白及植物雌激素具有很好应用前景，是延缓肾病进展作用值得重视。对改善患者营养治疗很有意义，并能降低蛋白尿和血脂。
*二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白饮食加(a KA/EAA)可改善病人代谢紊乱及尿毒症症状、推迟进入肾脏替代治疗时间。
糖尿病肾病防治进展与营养治疗
广东省人民医院肾内科
李如恒
概述
* 糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%(美国报道I型占30%，II型占25%)。
* I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。
一、糖尿病肾病诊断
* Mogensen将II型DM肾损害分为5期
* 分期肾损害CFR(ml/min)血压 UAE(mg/min)临床与病理联系
* I期肾小球高滤过 ↑ 正常正常肾小球肥大
* II期间断蛋白尿↑或正常多正常休息时正常运动后↑肾小球系膜
* 基质增宽 GBM增宽
* III期 早期DN大致正常正常或高持续UAE↑ 上述加重 Pro(-)
* Ⅳ期DN临床期渐↓ ↑↑ 尿Pro(+)→大量上述症状更
* 重，部分肾小球硬化
* Ⅴ期尿毒尿期↓↓↓ ↑↑ 大量蛋白尿→↓肾小球硬化、荒废
*
* 注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAE
* I、 II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN
二、控制高血糖
靶目标值
* 空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)
* 餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl)
糖化血红蛋白<6.2%
三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体抵抗剂(ATIRA)
* DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI
A.降低系统高血压而间接降低球"三高"
B.扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内"三高" (三高：高压、高灌注及高滤过)
四、控制高血压
* 1、DM无肾损害，血压控制130/80(85)mmug
2、DM尿蛋白<1g/d，血压控制130/80mmug
3、DM尿蛋白>1g/d，血压控制125/75mmug
具体降压方法
* (1) 首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂(Scr<1.8mg/dl,可用塞嗪类利药; >1.8 mg/dl时选用襻利尿剂)，轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。
* (2) 血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂。
五、控制高血脂
* 1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇。
2、目标值：
* 总胆固醇<4.5mmol/L
* 低密度脂蛋白-胆固醇<2.5mmol/L
* 高密度脂蛋白-胆固醇<1.1mmol/L
* 甘油三脂<1.5mmol/L
六、限制蛋白质入量
* 参考方案：
1.肾功能正常0.8~1.0g/kgd
2.肾功能不全Ccr55~25ml/min 0.6g/kg..d
3. Ccr<25ml/min 0.4g/kg..d
低蛋白饮食时应同时加用ɑ酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d
热量30~35Kcal/kg。
监测病人营养指标,避免出现营养不良。
七、DN所致肾病综合征(NS)
* 1. 对症治疗
利尿消肿，常需静滴胶体液(尿量<400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病)，再静注利尿剂。
2.水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。
八、DN致终末期肾衰(ESRD)
* 1.透析要比肾脏病人早(因DM易并发心脑血管及神经病变)。
* 2.DN开始透析指征：Scr>530mnol/L (6mg/dl)，Ccr>15~20ml/min。
九、肾衰对糖尿病治疗
* DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。
* 口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。
肾衰对糖尿病治疗
* (1)磺脲类(例如美吡达、达美康、优降糖)经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。
* (2)餐时血糖调节剂：非磺脲类(瑞格列奈、纳格列奈)在轻、中度肾功不全可用。
* (3)双胍类(格华止、美迪康、迪化糖锭)经肾排泄，肾功能不全禁用。
肾衰对糖尿病治疗
* (4)α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。
* (5)噻唑烷的酮类(罗格列酮、吡格列酮)、轻中度肾损害可用。
DN营养治疗
* 一、 DN的早中期防治
1、一级预防(早期预防)----出现临床DN的预防措施。
2、二级预防----临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。
3、防治目标
(1) 控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化
(2) 减轻或纠正微量或临床蛋白尿
(3) 保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化
DN营养治疗
* 4、防治对策
(1) 及时控制高血糖
(2) 控制体重指数(BMI)
(3) 控制高血压
(4) 控制高血脂症
(5) 控制微量蛋白尿
(6) 控制饮食蛋白摄入量
二、营养治疗具体措施
* 蛋白摄入量动物蛋白2/3，植物蛋白1/3
动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸(EAA)35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。
注：高尿酸血症不宜吃大多豆类(含嘌呤高)
* DM蛋白摄入0.8-1.0g/kg.d
* DN蛋白摄入量0.8 g/kg.d
* DN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白饮食(LPD)0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。
三、 植物蛋白
* 植物蛋白与植物雌激素(大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素)，其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。
* 在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。
四、 营养治疗作用
* 1、缓解症状、改善营养状况
2、延缓病情发展、改善病人预后'
小结
* 一、DN伴或不伴CRF的病人
1、低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展。
2、大豆蛋白及植物雌激素具有很好应用前景，是延缓肾病进展作用值得重视。对改善患者营养治疗很有意义，并能降低蛋白尿和血脂。
*二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白饮食加(a KA/EAA)可改善病人代谢紊乱及尿毒症症状、推迟进入肾脏替代治疗时间。
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