面部皮肤提紧术 .doc
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参见附件(49kb)。
面颈部皮肤提紧术术前告暨知情同意知书
姓名性别年龄门诊号手术日期地址联系电话诊断手术名称 专科检查
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一 禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二 医疗风险
(一)一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：
(二)特殊风险：
1 手术部位(发际内、耳前、耳后等部位)会留有瘢痕，其严重程度与患者的体质有关。
2 手术偶有损伤重要血管、神经(例如面神经、耳大神经等)的风险。
3 手术部位有感染、血肿、皮肤坏死、色素改变、结节、变硬、感觉异常的风险。过一定时期后绝大多数会好转、减轻、直至消失。
4 手术区内有脱发的风险，且瘢痕内头发不会生长。额部或耳前鬓发会有所移位。
5 术后一段时间内有面部水肿、表情不自然的现象，日后会逐渐恢复。
6 术后面部两侧不可能绝对对称。手术效果维持时间也因人而异。
7 手术有使皮肤提紧和减轻皱纹的效果，但不可能使皱纹完全消失。
8 其他：
三 注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等) ......
面颈部皮肤提紧术术前告暨知情同意知书
姓名性别年龄门诊号手术日期地址联系电话诊断手术名称 专科检查
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一 禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二 医疗风险
(一)一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：
(二)特殊风险：
1 手术部位(发际内、耳前、耳后等部位)会留有瘢痕，其严重程度与患者的体质有关。
2 手术偶有损伤重要血管、神经(例如面神经、耳大神经等)的风险。
3 手术部位有感染、血肿、皮肤坏死、色素改变、结节、变硬、感觉异常的风险。过一定时期后绝大多数会好转、减轻、直至消失。
4 手术区内有脱发的风险，且瘢痕内头发不会生长。额部或耳前鬓发会有所移位。
5 术后一段时间内有面部水肿、表情不自然的现象，日后会逐渐恢复。
6 术后面部两侧不可能绝对对称。手术效果维持时间也因人而异。
7 手术有使皮肤提紧和减轻皱纹的效果，但不可能使皱纹完全消失。
8 其他：
三 注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等) ......
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