慢性收缩性心力衰竭治疗建议 .doc
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慢性收缩性心力衰竭治疗建议
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死，负荷过重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最后引起心室泵血功能低下。此外，心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床已处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
当代治疗的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
临床评估
1、 收缩性心力衰竭临床表现：
(1) 左心室增大、左室收缩末容量增加及LVEF小于/等于40%。
(2) 有基础心脏病史、症状及体征。
(3) 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。
2、 NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状 。
II级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。
III级：低于日常活动出现心力衰竭症状。
IV级：休息时出现心力衰竭症状。
3、 6分钟步行试验 评定运动耐量及预测预后。作为客观指标用来评价药物治疗效果。`
治疗评估
临床状况 NYHA心功能分级和6分钟步行试验
疾病进展评估 死亡。猝死。症状恶化。停/加药物。住院治疗。
预防
防止初始心肌损伤 血压、血糖、调脂治疗 戒烟
防止进一步损伤 心梗溶栓，心梗后ACE抑制剂和BB等神经内分泌拮抗剂，阿斯匹林
防止恶化 已有左室功能不全，有/无症状，应用 ACE抑制剂
一般治疗
一、 去除病因/诱因：
二、 改善生活方式
三、 随访
四、 避免应用非甾体类抗炎药(消炎痛)、I类抗心率失常药，大多数钙拮抗剂
瓣膜性心脏病心衰
所有有症状的瓣膜病心衰(NYHA分级II级以上)，重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者均需进行介入治疗或手术换瓣。
药物：狭窄性避免使用血管扩张剂或BB。BB仅在房颤并快速心室率或窦速时使用。
血管扩张剂(ACEI)仅用于
(1)有症状AR(主动脉瓣关闭不全)不能手术者；
(2)重度心衰手术前短期应用以改善血液动力学，此时不能用负性肌力药物；
(3)无症状AR，已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用；
(4)手术换瓣后持续收缩功能异常。
心衰药物治疗
I、肯定为标准治疗的药物
一、 利尿剂
1. 所有心衰，有液体潴留的证据或曾有过，均应用利尿剂。NYHAI级一般不用。
2. 一般应与ACEI和BB连用，利尿剂用量不足，液体潴留可降低ACEI疗效，增加BB治疗危险，用量过大引起血容量减少，可增加ACEI和AngII低血压和肾功损害机会。
3. 若有显著液体潴留及/或肾功损害应用襻利尿剂从小剂量开始，(DHCT25mg，速尿20mg/日)逐渐加量，前者100mg为最大剂量，增量无效。后者不受限制。(尿量增加，体重每日降低0.5-1kg)。
4. 一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。根据液体潴留情况调整剂量。每日体重变化指标可靠。
5. 应用过程中若无液体潴留而出现低血压和氮质血症，表明利尿剂使用过量，应减量；若有液体潴留，则表明心衰未控，应继续利尿病短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)。
6. 出现利尿剂抵抗时(由于药物吸收或转运受到影响)可改为静脉用药或几种药联合应用，或短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)
ACEI
机制：1、抑制循环和组织中的RAS，2、作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。引起前列腺素生成增多。
应用：全部心衰必须应用，包括无症状心衰，LVEF<45%，除非有禁忌症或不能耐受。
疗效在数周/数月后才出现，不良反应可较早出现，但不影响长期使用。需无限期、长期使用。
一般与利尿剂连用，如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。也可与ACEI和地高辛连用。
禁用：血管神经性水肿，无尿性肾衰竭，妊娠妇女。绝对禁忌。
慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌苷水平高于3mg/L，高血钾〉5.5mmol/L。低血压，收缩压小于90mmHg，低血压需经其他处理，1、密切观察下坚持以极小量起始，2、先停用利尿剂1-2天，或放宽限盐。待血流动力学稳定后再决定是否应用。
应用剂量：
必须从极小量开始。如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。起始治疗前应使利尿剂维持在最适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，严重心衰者肌苷升高多见，伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎药者易发生，减少利尿剂用量会好转。若液体潴留明显而不能减少利尿剂用量，血肌苷不大于3mg/L，可继续应用，一周后监测肾功能，如血肌苷大于3mg/L，停用。由于抑制醛固酮合成而致血钾升高。如血钾大于5.5mmol/L停用。咳嗽可耐受者不停药，疑为血管神经性水肿者终生停用。
推荐使用大剂量，目标剂量或最大耐受量一经达到，终生应用。
起始剂量 目标剂量
西拉 一平苏 0.5 qd 1-2.5 qd
本那 洛汀新 2.5 qd 5-10 qd
卡托 6.25tid 25-50 tid
福欣 蒙诺 10 qd 20-40qd
BB
所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA I-III级者 ......
慢性收缩性心力衰竭治疗建议
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死，负荷过重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最后引起心室泵血功能低下。此外，心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床已处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
当代治疗的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
临床评估
1、 收缩性心力衰竭临床表现：
(1) 左心室增大、左室收缩末容量增加及LVEF小于/等于40%。
(2) 有基础心脏病史、症状及体征。
(3) 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。
2、 NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状 。
II级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。
III级：低于日常活动出现心力衰竭症状。
IV级：休息时出现心力衰竭症状。
3、 6分钟步行试验 评定运动耐量及预测预后。作为客观指标用来评价药物治疗效果。`
治疗评估
临床状况 NYHA心功能分级和6分钟步行试验
疾病进展评估 死亡。猝死。症状恶化。停/加药物。住院治疗。
预防
防止初始心肌损伤 血压、血糖、调脂治疗 戒烟
防止进一步损伤 心梗溶栓，心梗后ACE抑制剂和BB等神经内分泌拮抗剂，阿斯匹林
防止恶化 已有左室功能不全，有/无症状，应用 ACE抑制剂
一般治疗
一、 去除病因/诱因：
二、 改善生活方式
三、 随访
四、 避免应用非甾体类抗炎药(消炎痛)、I类抗心率失常药，大多数钙拮抗剂
瓣膜性心脏病心衰
所有有症状的瓣膜病心衰(NYHA分级II级以上)，重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者均需进行介入治疗或手术换瓣。
药物：狭窄性避免使用血管扩张剂或BB。BB仅在房颤并快速心室率或窦速时使用。
血管扩张剂(ACEI)仅用于
(1)有症状AR(主动脉瓣关闭不全)不能手术者；
(2)重度心衰手术前短期应用以改善血液动力学，此时不能用负性肌力药物；
(3)无症状AR，已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用；
(4)手术换瓣后持续收缩功能异常。
心衰药物治疗
I、肯定为标准治疗的药物
一、 利尿剂
1. 所有心衰，有液体潴留的证据或曾有过，均应用利尿剂。NYHAI级一般不用。
2. 一般应与ACEI和BB连用，利尿剂用量不足，液体潴留可降低ACEI疗效，增加BB治疗危险，用量过大引起血容量减少，可增加ACEI和AngII低血压和肾功损害机会。
3. 若有显著液体潴留及/或肾功损害应用襻利尿剂从小剂量开始，(DHCT25mg，速尿20mg/日)逐渐加量，前者100mg为最大剂量，增量无效。后者不受限制。(尿量增加，体重每日降低0.5-1kg)。
4. 一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。根据液体潴留情况调整剂量。每日体重变化指标可靠。
5. 应用过程中若无液体潴留而出现低血压和氮质血症，表明利尿剂使用过量，应减量；若有液体潴留，则表明心衰未控，应继续利尿病短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)。
6. 出现利尿剂抵抗时(由于药物吸收或转运受到影响)可改为静脉用药或几种药联合应用，或短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)
ACEI
机制：1、抑制循环和组织中的RAS，2、作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。引起前列腺素生成增多。
应用：全部心衰必须应用，包括无症状心衰，LVEF<45%，除非有禁忌症或不能耐受。
疗效在数周/数月后才出现，不良反应可较早出现，但不影响长期使用。需无限期、长期使用。
一般与利尿剂连用，如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。也可与ACEI和地高辛连用。
禁用：血管神经性水肿，无尿性肾衰竭，妊娠妇女。绝对禁忌。
慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌苷水平高于3mg/L，高血钾〉5.5mmol/L。低血压，收缩压小于90mmHg，低血压需经其他处理，1、密切观察下坚持以极小量起始，2、先停用利尿剂1-2天，或放宽限盐。待血流动力学稳定后再决定是否应用。
应用剂量：
必须从极小量开始。如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。起始治疗前应使利尿剂维持在最适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，严重心衰者肌苷升高多见，伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎药者易发生，减少利尿剂用量会好转。若液体潴留明显而不能减少利尿剂用量，血肌苷不大于3mg/L，可继续应用，一周后监测肾功能，如血肌苷大于3mg/L，停用。由于抑制醛固酮合成而致血钾升高。如血钾大于5.5mmol/L停用。咳嗽可耐受者不停药，疑为血管神经性水肿者终生停用。
推荐使用大剂量，目标剂量或最大耐受量一经达到，终生应用。
起始剂量 目标剂量
西拉 一平苏 0.5 qd 1-2.5 qd
本那 洛汀新 2.5 qd 5-10 qd
卡托 6.25tid 25-50 tid
福欣 蒙诺 10 qd 20-40qd
BB
所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA I-III级者 ......
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