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慢性收缩性心力衰竭治疗建议 .doc
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    慢性收缩性心力衰竭治疗建议

    心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死，负荷过重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最后引起心室泵血功能低下。此外，心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床已处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

    当代治疗的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。

    临床评估

    1、 收缩性心力衰竭临床表现：

    (1) 左心室增大、左室收缩末容量增加及LVEF小于/等于40%。

    (2) 有基础心脏病史、症状及体征。

    (3) 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。

    2、 NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状 。

    II级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。

    III级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

    IV级：休息时出现心力衰竭症状。

    3、6分钟步行试验 评定运动耐量及预测预后。作为客观指标用来评价药物治疗效果。`

    治疗评估

    临床状况 NYHA心功能分级和6分钟步行试验

    疾病进展评估 死亡。猝死。症状恶化。停/加药物。住院治疗。

    预防

    防止初始心肌损伤 血压、血糖、调脂治疗 戒烟

    防止进一步损伤 心梗溶栓，心梗后ACE抑制剂和BB等神经内分泌拮抗剂，阿斯匹林

    防止恶化 已有左室功能不全，有/无症状，应用 ACE抑制剂

    一般治疗

    一、 去除病因/诱因：

    二、 改善生活方式

    三、 随访

    四、 避免应用非甾体类抗炎药(消炎痛)、I类抗心率失常药，大多数钙拮抗剂

    瓣膜性心脏病心衰

    所有有症状的瓣膜病心衰(NYHA分级II级以上)，重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者均需进行介入治疗或手术换瓣。

    药物：狭窄性避免使用血管扩张剂或BB。BB仅在房颤并快速心室率或窦速时使用。

    血管扩张剂(ACEI)仅用于

    (1)有症状AR(主动脉瓣关闭不全)不能手术者；

    (2)重度心衰手术前短期应用以改善血液动力学，此时不能用负性肌力药物；

    (3)无症状AR，已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用；

    (4)手术换瓣后持续收缩功能异常。

    心衰药物治疗

    I、肯定为标准治疗的药物

    一、 利尿剂

    1. 所有心衰，有液体潴留的证据或曾有过，均应用利尿剂。NYHAI级一般不用。

    2. 一般应与ACEI和BB连用，利尿剂用量不足，液体潴留可降低ACEI疗效，增加BB治疗危险，用量过大引起血容量减少，可增加ACEI和AngII低血压和肾功损害机会。

    3. 若有显著液体潴留及/或肾功损害应用襻利尿剂从小剂量开始，(DHCT25mg，速尿20mg/日)逐渐加量，前者100mg为最大剂量，增量无效。后者不受限制。(尿量增加，体重每日降低0.5-1kg)。

    4. 一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。根据液体潴留情况调整剂量。每日体重变化指标可靠。

    5. 应用过程中若无液体潴留而出现低血压和氮质血症，表明利尿剂使用过量，应减量；若有液体潴留，则表明心衰未控，应继续利尿病短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)。

    6. 出现利尿剂抵抗时(由于药物吸收或转运受到影响)可改为静脉用药或几种药联合应用，或短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)

    ACEI

    机制：1、抑制循环和组织中的RAS，2、作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。引起前列腺素生成增多。

    应用：全部心衰必须应用，包括无症状心衰，LVEF<45%，除非有禁忌症或不能耐受。

    疗效在数周/数月后才出现，不良反应可较早出现，但不影响长期使用。需无限期、长期使用。

    一般与利尿剂连用，如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。也可与ACEI和地高辛连用。

    禁用：血管神经性水肿，无尿性肾衰竭，妊娠妇女。绝对禁忌。

    慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌苷水平高于3mg/L，高血钾〉5.5mmol/L。低血压，收缩压小于90mmHg，低血压需经其他处理，1、密切观察下坚持以极小量起始，2、先停用利尿剂1-2天，或放宽限盐。待血流动力学稳定后再决定是否应用。

    应用剂量：

    必须从极小量开始。如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。起始治疗前应使利尿剂维持在最适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，严重心衰者肌苷升高多见，伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎药者易发生，减少利尿剂用量会好转。若液体潴留明显而不能减少利尿剂用量，血肌苷不大于3mg/L，可继续应用，一周后监测肾功能，如血肌苷大于3mg/L，停用。由于抑制醛固酮合成而致血钾升高。如血钾大于5.5mmol/L停用。咳嗽可耐受者不停药，疑为血管神经性水肿者终生停用。

    推荐使用大剂量，目标剂量或最大耐受量一经达到，终生应用。

    起始剂量目标剂量

    西拉 一平苏 0.5 qd1-2.5 qd

    本那 洛汀新 2.5 qd5-10 qd

    卡托6.25tid 25-50 tid

    福欣蒙诺10qd 20-40qd

    BB

    所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA I-III级者，LVEF小于40%,病情稳定，均需使用除非禁忌或不耐受。疗效在数周/数月后才出现，不良反应可较早出现，但不影响长期使用。需无限期、长期使用。

    治疗初期对心脏有抑制作用，故不能用于急性心衰患者，难治性心衰需应用正性肌力药物或强力利尿剂。NYHAIV级者一般不主张用。应在ACEI和利尿剂的基础上加用。

    禁忌：支气管痉挛，心动过缓(小于60)II度以上AVB(起搏器除外)。有明显液体潴留，需大量利尿者。

    起始治疗时，患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最合适剂量。自极小量开始，2-4周加倍，达最大耐受量维持。清醒心率不宜低于55次/分。若应用过程中心衰加重，首先调整利尿剂和ACEI用量，如病情恶化需用静脉用药，可减量或停用待病情稳定后再加或继续应用。静脉应用正性肌力药时，选用磷酸二酯酶抑制剂。

    监测：

    低血压：首剂或加量的1-2天内发生，将ACEI或扩血管剂减量或与BB在不同时间应用，一般不减利尿剂。

    液体潴留和心衰恶化：初始治疗3-5天体重常增加，如不处理，1-2周后心衰恶化，应每日成体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。直至体重恢复到治疗前水平。

    心动过缓和AVB：与BB剂量成正比，如心动过缓(小于55)II度以上AVB，减量或停用。

    洋地黄制剂

    机制：抑制心衰心肌细胞膜Na/K-ATP酶，细胞内Na水平升高，促进钠钙交换，从而发挥正性肌力作用。抑制非心肌细胞膜Na/K-ATP酶如神经组织和肾脏，可减少交感兴奋性和减少肾小管对钠的吸收。

    应用：改善心衰临床状况，应与以上三种药物联合应用。也可用于办有快速心室率的心房颤动患者，尽管BB对运动时心室率增加的控制更为有效。不主张早期使用，不推荐应用于NYHA I级病人。

    常用剂量为0.25mg/日.70岁以上，肾功能减退者半量使用，时间加倍。

    长期应用似无必要 ，一般剂量无明显副作用。

    其他药物

    醛固酮受体拮抗剂(ALD)：小剂量应用可抑制心室重塑。

    血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：不耐受ACEI者应用，BB有禁忌症者可与ACEI连用。

    钙拮抗剂：不宜应用，如伴有心绞痛或高血压，只有氨氯地平和非落地平可以使用

    cAMP依赖性正性肌力药物：慢性心衰者不用。心脏移植前的终末期心衰，心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，难治心衰可短期使用3-5天。多巴酚丁胺(2-5微克/kg*min)。

    心衰伴心律失常治疗

    房颤：尽可能复律并维持，胺碘酮首选。不易复律者降低心室率首选洋地黄制剂。并抗凝预防脑栓塞发生。

    持续性快速室速：避免负性肌力药物。

    无症状、非持续性室性和室上性心律失常不主张治疗。

    持续性室性心动过速、室颤、猝死复苏、室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定，应予治疗。

    I类抗心律失常药物不宜用于心衰患者，除非短期使用于难治性、致死性心律失常。

    胺碘酮可以知心率失常而不增加死亡率，可以应用，但不推荐预防应用，因疗效不确切。

    纠正电解质失衡。低钾低镁，控制心衰，改善缺血，注意药物的致心律失常作用。

    治疗建议

    I级 ：控制危险因素，ACEI

    II级：ACEI，利尿剂，BB，地高辛用或不用

    III级：ACEI，利尿剂，BB，地高辛

    IV级：ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定，谨慎使用BB。

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