胃间质瘤的微创治疗.ppt
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胃间质瘤的微创治疗
Gastrointestinal stromal tumors，GIST
? 1983年Mazur和Clark首先提出胃肠间质肿瘤的概念，认为它是一种起源于Cajal 细胞的胃肠道非上皮源性的间质肿瘤。
? 95%的GIST原发于胃肠道：胃(50%～60%)、小肠(20%～30%)、大肠(10%)、食管(5%)，其他部位如肠系膜、网膜和后腹膜的病变不足1 0 %。
? GIST是一种具有恶性潜能的消化道肿瘤。
Gastrointestinal stromal tumors，GIST
? 目前的研究认为，原癌基因c-Kit获得性功能突变，是发生GIST的主要分子机制。
? 而没有c-Kit突变的GIST可能与PDGFR α获得性功能突变有关。
? CD117 是原癌基因Kit 的表达产物，是区别于其他间质肿瘤的免疫组化标志。
GIST内科治疗
? 伊马替尼(商品名：格列卫)，通过阻断的Kit和PDGFR α膜内的酪氨酸激酶，在GIST 的治疗中取得了高达85%的肿瘤控制率，新版的美国NCCN和欧洲ESMO的治疗指南中都已经将格列卫纳入了GIST的标准治疗。
? 格列卫在治疗GIST中多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解(CR率约为2%～3%)。也就是说在大部分GIST中，格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。
? 胃间质瘤对化疗和放疗都不敏感，而唯一有效的治疗方法是将肿瘤切除。完全彻底的根治性手术依然是原发GIST的首选治疗方法。
外科治疗GIST原则
? 要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。要求切除范围至少距离肿瘤1～2 cm 。
? 不主张常规行淋巴结清扫。
? 在GIST侵犯周围组织并且能够"整块切除"情况下，根据完整肿瘤切除的原则可进行联合脏器切除。
? 切除深度倾向行全层切除术，而不建议行内镜下或腹腔镜下GIST肿块的剜除。
? 外科手术必须遵循"非接触、少挤压原则"，术中操作应避免肿瘤破溃，导致腹腔种植和肝脏转移。
采用腹腔镜治疗GIST也必须遵循上述手术原则
微创外科治疗胃间质瘤
采用个体化腹腔镜手术方式
根据术前超声胃镜检查
影像学(GI、CT、MRI)资料
术中胃镜的定位
肿瘤的部位和大小
和贲门、幽门的关系
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜下胃楔形切除术
laparoscopic wedge resection，LWR
- 是治疗胃间质瘤最常用的术式
- 当肿瘤位于胃体、胃底前壁时，通过应用Endo GIA很容易完成
- 对位于大弯处的间质瘤，可首先在胃网膜血管弓外分离胃大弯侧网膜，必要时分离脾胃韧带，用超声刀凝固、切断胃短动静脉，然后使用Endo GIA可直接切除标本并完成吻合
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜经-胃肿瘤外翻切除术(开窗法)
laparoscopic transgastric tumor-everting resection，LTGTER
- 主要用于胃后壁的肿瘤
- 先切开胃前壁，在腹腔镜直视或胃镜辅助下，寻找并将肿瘤从胃前壁开窗处提出后进行切除
- 一般采用基底部套扎切除或直接用Endo GIA切除的方法比较安全和方便
- 切开部位的缝合关闭，可采用手法单层间断或连续缝合，或以Endo GIA切割关闭。
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜下袖状胃胃切除术
laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG
- 主要用于胃体大弯侧或胃底较大间质瘤
- 用超声刀沿胃大弯侧分离切断胃结肠韧带和脾胃韧带
- 自大弯侧距幽门6cm处起直至贲门左侧His角，用Endo GIA向上切除大弯侧胃，保留并形成宽约3.5cm的小弯侧管状胃
- 手术中根据完整切除的原则可保留更多的正常胃组织
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜内镜联合胃腔内胃间质瘤切除术
laparoscopic intragastric resection，LIGR
- 主要用于胃底后壁临近食管贲门连接处的间质瘤
- 手术将带气囊Trocar直接穿刺进入胃腔，并在胃腔内充气，然后在辅助胃镜的直视下用Endo GIA完成后壁肿瘤局部楔形切除
- 此术式由于胃短血管未离断，尤其是睥上极与胃底未完全分离，存在切除范围受限、易损伤睥脏的缺陷。胃腔内过分充气还有引起脾包膜撕裂可能
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃腔外胃底切除术
laparoscopically extragastric gastric fundus resection，LEGGFR
- 临近食管贲门交界处的粘膜下肿瘤
- 腹腔镜胃腔外胃底楔形切除术可以做到避免腹腔污染、睥脏损伤以及食管狭窄的发生，同时胃切除范同也不受限。
- 该术式的关键是要充分游离胃底和脾上极之间的间隙；
- 自2000年9月至今，上海长海医院微创外科采用腹腔镜胃腔外胃底切除术治疗胃底粘膜下肿瘤近100例，证实该术式安全、简便。
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃食道切除术
laparoscopic gastroesophagectomy，LGE
- 主要用于胃食管结合部的间质瘤
- Dulucq等报道了3例，术中切除食道下段和近端胃，行食道和胃大弯吻合，平均手术时间130±10min，术中和术后均无并发症
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃窦部切除术
laparoscopic antrectomy，LA
- 位于胃窦部的较大间质瘤可选择腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术
- 手术的操作和腹腔镜下远端胃大部切除一样，切除的胃的大小可根据肿块完整切除的原则来确定，术中无需行淋巴结清扫
- 上海长海医院微创外科已采用腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术为10余例患者治疗胃窦部的间质瘤，效果良好。
胃间质瘤微创手术并发症
胃间质瘤腹腔镜手术的并发症发病率为0%-11%
? 切缘出血和切缘瘘
? 食物梗阻
? 腹腔内出血
? 脾脏或肝脏损伤
腹腔镜和开腹手术的对比研究
对比研究：腹腔镜组在手术失血、术后排气、术后恢复饮食、住院天数等方面均显著少于开腹组。腹腔镜手术方式并没有增加术后肿瘤复发的危险性。
Ishikawa, et al.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2006, 16(2):82-85.
Mochizuki, et al.Surg Today, 2006, 36(4):341-347.
Pitsinis,et al.Hepatogastroenterology, 2007, 54(74):606-608.
Nishimura, et al.Surg Endosc, 2007, 21(6):875-878.
微创外科治疗胃间质瘤中、长期疗效
? Novitsky等回顾了50例腹腔镜下胃间质瘤切除术，平均肿瘤大小4.4 cm，无明显并发症，肿瘤切缘均为阴性，9例核分裂像≥10/50HP，11例肿块发现溃疡形成或坏死。平均随访36个月，46例患者无瘤生存(92%)，1例患者带瘤生存，2例患者死于肿瘤转移，1例患者肿瘤转移死于心脏疾病。
? 长海医院微创外科回顾分析100余例腹腔镜下胃间质瘤切除术，无明显手术并发症，肿瘤切缘均为阴性，平均随访40个月，未发现肿瘤复发和因肿瘤原因死亡
存在争议的问题
适应证问题
? 争论集中在胃间质瘤的大小，而非部位
? 肿瘤的大小不是手术操作的绝对禁忌证
? ESMO建议肿块应小于2cm
? 我们确定的腹腔镜胃间质瘤的手术适应证是：
- ①瘤体≤5 cm；
- ②辅助检查提示肿瘤边界整齐、质地均一；
- ③无胃外侵犯和腹腔转移征象。
存在争议的问题
肿瘤活检是否适当，目前尚无统一认识
- 采用超声内镜下细针穿刺抽吸活组织进行免疫组化检查是获得病理诊断的首选。
- 但由于胃间质瘤穿刺容易导致肿瘤播散种植。
- 术中不采取肿瘤活检避免了术中肿瘤腹腔种植转移。
- 手术中尽量操作轻柔，避免肿瘤包膜破溃。
存在争议的问题
异位胰腺如何避免手术的问题
- Otani报道，异位胰腺，25%位于胃的下三分之一，75%位于为中间三分之一
- 肿瘤位于胃中下部位，肿瘤大小为2.5cm时，67%可能是异位胰腺；当肿瘤大小为3.0cm时，92%可能是异位胰腺。
- 当肿块位于胃中下三分之一，且大小在2.0-3.0cm时，术前超声胃镜检查，必要时采取超声内镜下细针抽吸活组织检查，有利于鉴别异位胰腺和胃间质瘤。
- 但总的来说，尚无法真正做到异位胰腺避免手术。
谢谢!
胃间质瘤的微创治疗
Gastrointestinal stromal tumors，GIST
? 1983年Mazur和Clark首先提出胃肠间质肿瘤的概念，认为它是一种起源于Cajal 细胞的胃肠道非上皮源性的间质肿瘤。
? 95%的GIST原发于胃肠道：胃(50%～60%)、小肠(20%～30%)、大肠(10%)、食管(5%)，其他部位如肠系膜、网膜和后腹膜的病变不足1 0 %。
? GIST是一种具有恶性潜能的消化道肿瘤。
Gastrointestinal stromal tumors，GIST
? 目前的研究认为，原癌基因c-Kit获得性功能突变，是发生GIST的主要分子机制。
? 而没有c-Kit突变的GIST可能与PDGFR α获得性功能突变有关。
? CD117 是原癌基因Kit 的表达产物，是区别于其他间质肿瘤的免疫组化标志。
GIST内科治疗
? 伊马替尼(商品名：格列卫)，通过阻断的Kit和PDGFR α膜内的酪氨酸激酶，在GIST 的治疗中取得了高达85%的肿瘤控制率，新版的美国NCCN和欧洲ESMO的治疗指南中都已经将格列卫纳入了GIST的标准治疗。
? 格列卫在治疗GIST中多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解(CR率约为2%～3%)。也就是说在大部分GIST中，格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。
? 胃间质瘤对化疗和放疗都不敏感，而唯一有效的治疗方法是将肿瘤切除。完全彻底的根治性手术依然是原发GIST的首选治疗方法。
外科治疗GIST原则
? 要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。要求切除范围至少距离肿瘤1～2 cm 。
? 不主张常规行淋巴结清扫。
? 在GIST侵犯周围组织并且能够"整块切除"情况下，根据完整肿瘤切除的原则可进行联合脏器切除。
? 切除深度倾向行全层切除术，而不建议行内镜下或腹腔镜下GIST肿块的剜除。
? 外科手术必须遵循"非接触、少挤压原则"，术中操作应避免肿瘤破溃，导致腹腔种植和肝脏转移。
采用腹腔镜治疗GIST也必须遵循上述手术原则
微创外科治疗胃间质瘤
采用个体化腹腔镜手术方式
根据术前超声胃镜检查
影像学(GI、CT、MRI)资料
术中胃镜的定位
肿瘤的部位和大小
和贲门、幽门的关系
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜下胃楔形切除术
laparoscopic wedge resection，LWR
- 是治疗胃间质瘤最常用的术式
- 当肿瘤位于胃体、胃底前壁时，通过应用Endo GIA很容易完成
- 对位于大弯处的间质瘤，可首先在胃网膜血管弓外分离胃大弯侧网膜，必要时分离脾胃韧带，用超声刀凝固、切断胃短动静脉，然后使用Endo GIA可直接切除标本并完成吻合
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜经-胃肿瘤外翻切除术(开窗法)
laparoscopic transgastric tumor-everting resection，LTGTER
- 主要用于胃后壁的肿瘤
- 先切开胃前壁，在腹腔镜直视或胃镜辅助下，寻找并将肿瘤从胃前壁开窗处提出后进行切除
- 一般采用基底部套扎切除或直接用Endo GIA切除的方法比较安全和方便
- 切开部位的缝合关闭，可采用手法单层间断或连续缝合，或以Endo GIA切割关闭。
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜下袖状胃胃切除术
laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG
- 主要用于胃体大弯侧或胃底较大间质瘤
- 用超声刀沿胃大弯侧分离切断胃结肠韧带和脾胃韧带
- 自大弯侧距幽门6cm处起直至贲门左侧His角，用Endo GIA向上切除大弯侧胃，保留并形成宽约3.5cm的小弯侧管状胃
- 手术中根据完整切除的原则可保留更多的正常胃组织
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜内镜联合胃腔内胃间质瘤切除术
laparoscopic intragastric resection，LIGR
- 主要用于胃底后壁临近食管贲门连接处的间质瘤
- 手术将带气囊Trocar直接穿刺进入胃腔，并在胃腔内充气，然后在辅助胃镜的直视下用Endo GIA完成后壁肿瘤局部楔形切除
- 此术式由于胃短血管未离断，尤其是睥上极与胃底未完全分离，存在切除范围受限、易损伤睥脏的缺陷。胃腔内过分充气还有引起脾包膜撕裂可能
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃腔外胃底切除术
laparoscopically extragastric gastric fundus resection，LEGGFR
- 临近食管贲门交界处的粘膜下肿瘤
- 腹腔镜胃腔外胃底楔形切除术可以做到避免腹腔污染、睥脏损伤以及食管狭窄的发生，同时胃切除范同也不受限。
- 该术式的关键是要充分游离胃底和脾上极之间的间隙；
- 自2000年9月至今，上海长海医院微创外科采用腹腔镜胃腔外胃底切除术治疗胃底粘膜下肿瘤近100例，证实该术式安全、简便。
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃食道切除术
laparoscopic gastroesophagectomy，LGE
- 主要用于胃食管结合部的间质瘤
- Dulucq等报道了3例，术中切除食道下段和近端胃，行食道和胃大弯吻合，平均手术时间130±10min，术中和术后均无并发症
胃间质瘤微创手术方式
腹腔镜胃窦部切除术
laparoscopic antrectomy，LA
- 位于胃窦部的较大间质瘤可选择腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术
- 手术的操作和腹腔镜下远端胃大部切除一样，切除的胃的大小可根据肿块完整切除的原则来确定，术中无需行淋巴结清扫
- 上海长海医院微创外科已采用腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术为10余例患者治疗胃窦部的间质瘤，效果良好。
胃间质瘤微创手术并发症
胃间质瘤腹腔镜手术的并发症发病率为0%-11%
? 切缘出血和切缘瘘
? 食物梗阻
? 腹腔内出血
? 脾脏或肝脏损伤
腹腔镜和开腹手术的对比研究
对比研究：腹腔镜组在手术失血、术后排气、术后恢复饮食、住院天数等方面均显著少于开腹组。腹腔镜手术方式并没有增加术后肿瘤复发的危险性。
Ishikawa, et al.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2006, 16(2):82-85.
Mochizuki, et al.Surg Today, 2006, 36(4):341-347.
Pitsinis,et al.Hepatogastroenterology, 2007, 54(74):606-608.
Nishimura, et al.Surg Endosc, 2007, 21(6):875-878.
微创外科治疗胃间质瘤中、长期疗效
? Novitsky等回顾了50例腹腔镜下胃间质瘤切除术，平均肿瘤大小4.4 cm，无明显并发症，肿瘤切缘均为阴性，9例核分裂像≥10/50HP，11例肿块发现溃疡形成或坏死。平均随访36个月，46例患者无瘤生存(92%)，1例患者带瘤生存，2例患者死于肿瘤转移，1例患者肿瘤转移死于心脏疾病。
? 长海医院微创外科回顾分析100余例腹腔镜下胃间质瘤切除术，无明显手术并发症，肿瘤切缘均为阴性，平均随访40个月，未发现肿瘤复发和因肿瘤原因死亡
存在争议的问题
适应证问题
? 争论集中在胃间质瘤的大小，而非部位
? 肿瘤的大小不是手术操作的绝对禁忌证
? ESMO建议肿块应小于2cm
? 我们确定的腹腔镜胃间质瘤的手术适应证是：
- ①瘤体≤5 cm；
- ②辅助检查提示肿瘤边界整齐、质地均一；
- ③无胃外侵犯和腹腔转移征象。
存在争议的问题
肿瘤活检是否适当，目前尚无统一认识
- 采用超声内镜下细针穿刺抽吸活组织进行免疫组化检查是获得病理诊断的首选。
- 但由于胃间质瘤穿刺容易导致肿瘤播散种植。
- 术中不采取肿瘤活检避免了术中肿瘤腹腔种植转移。
- 手术中尽量操作轻柔，避免肿瘤包膜破溃。
存在争议的问题
异位胰腺如何避免手术的问题
- Otani报道，异位胰腺，25%位于胃的下三分之一，75%位于为中间三分之一
- 肿瘤位于胃中下部位，肿瘤大小为2.5cm时，67%可能是异位胰腺；当肿瘤大小为3.0cm时，92%可能是异位胰腺。
- 当肿块位于胃中下三分之一，且大小在2.0-3.0cm时，术前超声胃镜检查，必要时采取超声内镜下细针抽吸活组织检查，有利于鉴别异位胰腺和胃间质瘤。
- 但总的来说，尚无法真正做到异位胰腺避免手术。
谢谢!
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