DIC诊断与治疗研究进展.ppt
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参见附件(521KB)。
DIC诊断与治疗研究进展
协和医院血液科宋善俊
(一)强调组织因子(TF)在DIC发病中的
主导作用
1、人体多种组织富含TF
2、多种血细胞可合成或表达TF，特别是单
核细胞
3、病理条件下，人体多种组织、细胞可异常
表达TF(肿瘤细胞)
4、多种外源性物质具有TF样作用
5、TF通过双重途径激活凝血过程
6、炎性因子的致病作用：研究发现炎性因子
TNF-α、IL-6等可显著上调TF的表达，而抗
炎因子IL-10等可明显下调TF。不同部位细
胞表达及分泌的TF其生物活性差异极大
7、通过分子生物学技术调控TF取得显著进展
(二)血小板活化在DIC发生中的作用
1、血小板聚集
2、TXA2生成，血管收缩
3、PF-3生成，凝血加速
4、ADP、5-HT生成，血小板聚集加速
5、活化血小板激活Ⅻ、Ⅺ，启动内源
性凝血过程
1、凝血酶(见图1)
2、纤溶酶
? 降解纤维蛋白(原)
? 降解多种凝血因子
? FDP形成----血小板功能抑制，血管通透
性增加，休克
? 纤溶酶原及纤溶激活剂共受体Annexin-Ⅱ相关研究及其临床意义：
a. Annexin-Ⅱ是纤溶酶原及组织纤溶酶原活化物
的共受体，其在APL细胞表面异常高表达
b. 原发性纤溶亢进是急性早幼粒细胞白血病
( APL)患者出血的重要原因之一
c. 三氧化二砷、维甲酸可改善与纤溶亢进相关的
出血症状，我们的研究提示，上述两种药物可
下调 Annexin-Ⅱ在APL细胞的表达，降低纤溶
活性
3、炎性细胞因子等对DIC发病的作用
(一)诊断标准
2001年全国第七届血栓与止血会议标准
一般诊断标准
1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性
肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等
2、有下列两项以上临床表现
① 多发性出血倾向
② 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克
③ 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮
下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑
等脏器功能不全
④ 抗凝治疗有效
3、实验室检查符合下列标准：
同时有以下三项以上异常
① 血小板低于100×109/L或进行性下降
② 纤维蛋白原<1.5g/L或呈进行性下降，或
>4.0g/L
③ 3P试验阳性或FDP>20mg/L或D-二聚体水平升
高(阳性)
④ 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性
变化或APTT延长10秒以上
⑤ 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因
子Ⅷ：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物
测定
肝病合并DIC的实验室诊断标准
1、血小板<50×109/L或有两项以上血小板活化
产物升高(β-TG，PF4，TXB2，GMP-140)
2、纤维蛋白原<1.0g/L
3、血浆因子Ⅷ: C活性<50%
4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化
5、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体水
平升高
白血病并发DIC实验室诊断标准
1、血小板<50×109/L或呈进行性下降或血小板活
化、代谢产物水平增高
2、血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L
3、血浆因子Ⅷ:C活性<50%
4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化
5、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体
水平升高
基层医院DIC实验室诊断参考标准
同时有下列三项以上异常：
1、血小板<100×109/L或呈进行性下降
2、血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降
3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L
4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化
5、外周血破碎红细胞比例>10%
6、血沉低于10mm/h
(二)分型
按病理过程分型
1、血栓形成为主型
2、纤溶过程为主型
两者特征见表1
按临床经过分型
?急性型
?慢性型
(三)临床分期
1、临床前期(前DIC)
2、早期(高凝期)
3、中期(低凝期)
4、晚期(纤溶亢进期)
3、有下列3项以上实验异常
① 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT
缩短3s以上，APTT缩短3s以上
② 血浆血小板活化分子标志物含量增加，如
β-TG、PF4、TXB2、GMP-140
③ 凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC
④ 抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低
⑤ 血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM
日本厚生省DIC研究专家委员会制定的
前DIC诊断标准
? 1、TF活性增加
? 2、SFMC阳性
? 3、FPA升高
? 4、TAT升高
? 5、纤维蛋白(原)溶解
产物β15-42升高
? 6、纤溶酶或纤溶酶-
α2-抗纤溶酶复合物
升高
? 7、D-二聚体升高
? 8、AT降低
? 9、数日内血小板或纤维蛋
白原急剧下降或FDP骤升
? 10、应用肝素后，上列1~9项
改善或转为正常
? 11、血栓弹力图显示高凝状态
(r、k值缩短，ma增大)
? 12、APTT缩短
(四)DIC诊断的常用分子标志物
附：常用DIC诊断方法的敏感性及特异性,见表3
(二)肝素抗凝问题
1、适应症与禁忌症
2、低分子量肝素
(low molecular weight heparin,LMWH)
LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低
分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在
3000~6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素
之势
(1)药理学特点
与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：
① 抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶
活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认
为抗因子Ⅹa活性，与其抗血栓形成之能力密切
相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发
症有关
② LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用
药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见
③ 用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水
平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义
(三)AT治疗
药用AT目前主要来自血浆浓缩物及基因重
组制剂等。DIC时用量为首剂40~80 IU/kg·d，静脉注射，以后逐日递减，以维持AT-Ⅲ活性至
80~160%为度。由于AT-血中半寿期长达50小时
以上，因此一般每日用药一次即已足够。疗程
5~7天
国外三期临床证明，本品对DIC治疗无效
(四)APC(活化蛋白C)治疗
1、作用机制
(1)抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓
形成(抑制因子Ⅴ、Ⅷ功能)
(2)抗炎作用：抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调TF的生成及释放
(3)增强纤溶活性
(4)其他：粒细胞与内皮粘附抑制、信号转导
及基因转录
3、适应症
(1)DIC(早、中期)
(2)严重脓毒血症(有休克二个脏器以上功能障碍
及出、凝血异常)
脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用
4、禁忌症
(1)活动性脏器出血
(2)血小板低于30×109/L
(五)水蛭素
目前使用者主要为基因重组水蛭素(r-Hirudin)。
本制剂为强力凝血酶抑制剂。其作用不依赖AT；抗
原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导
致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因
素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点
? 水蛭素主要用于急性DIC，特别是其早期，或用于血栓形成为主型之DIC患者
? 用法：0.005mg/kg·h，持续静脉滴注，疗程4~8日
(六)其他抗凝新药
1、DX 90650：为特异性因子Ⅹa抑制物，动物试验
表明，对内毒素诱发DIC有防治作用。参考剂量，10~100μg/kg口服，每日2~3次
2、单磷酸磷脂A(monophosphoryl lipid A,MLA)：
动物实验表明，MLA可显著降低内毒素诱发DIC的
发生率及严重程度。参考剂量5mg/kg，静脉滴注
每日1~2次
3、Nafamestat mesilate(NM)：人工合成之蛋白酶抑
制剂，主要作用于外凝系统，降低TF-Ⅶa活性介
导因子ⅹa活化
DIC诊断与治疗研究进展
协和医院血液科宋善俊
(一)强调组织因子(TF)在DIC发病中的
主导作用
1、人体多种组织富含TF
2、多种血细胞可合成或表达TF，特别是单
核细胞
3、病理条件下，人体多种组织、细胞可异常
表达TF(肿瘤细胞)
4、多种外源性物质具有TF样作用
5、TF通过双重途径激活凝血过程
6、炎性因子的致病作用：研究发现炎性因子
TNF-α、IL-6等可显著上调TF的表达，而抗
炎因子IL-10等可明显下调TF。不同部位细
胞表达及分泌的TF其生物活性差异极大
7、通过分子生物学技术调控TF取得显著进展
(二)血小板活化在DIC发生中的作用
1、血小板聚集
2、TXA2生成，血管收缩
3、PF-3生成，凝血加速
4、ADP、5-HT生成，血小板聚集加速
5、活化血小板激活Ⅻ、Ⅺ，启动内源
性凝血过程
1、凝血酶(见图1)
2、纤溶酶
? 降解纤维蛋白(原)
? 降解多种凝血因子
? FDP形成----血小板功能抑制，血管通透
性增加，休克
? 纤溶酶原及纤溶激活剂共受体Annexin-Ⅱ相关研究及其临床意义：
a. Annexin-Ⅱ是纤溶酶原及组织纤溶酶原活化物
的共受体，其在APL细胞表面异常高表达
b. 原发性纤溶亢进是急性早幼粒细胞白血病
( APL)患者出血的重要原因之一
c. 三氧化二砷、维甲酸可改善与纤溶亢进相关的
出血症状，我们的研究提示，上述两种药物可
下调 Annexin-Ⅱ在APL细胞的表达，降低纤溶
活性
3、炎性细胞因子等对DIC发病的作用
(一)诊断标准
2001年全国第七届血栓与止血会议标准
一般诊断标准
1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性
肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等
2、有下列两项以上临床表现
① 多发性出血倾向
② 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克
③ 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮
下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑
等脏器功能不全
④ 抗凝治疗有效
3、实验室检查符合下列标准：
同时有以下三项以上异常
① 血小板低于100×109/L或进行性下降
② 纤维蛋白原<1.5g/L或呈进行性下降，或
>4.0g/L
③ 3P试验阳性或FDP>20mg/L或D-二聚体水平升
高(阳性)
④ 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性
变化或APTT延长10秒以上
⑤ 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因
子Ⅷ：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物
测定
肝病合并DIC的实验室诊断标准
1、血小板<50×109/L或有两项以上血小板活化
产物升高(β-TG，PF4，TXB2，GMP-140)
2、纤维蛋白原<1.0g/L
3、血浆因子Ⅷ: C活性<50%
4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化
5、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体水
平升高
白血病并发DIC实验室诊断标准
1、血小板<50×109/L或呈进行性下降或血小板活
化、代谢产物水平增高
2、血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L
3、血浆因子Ⅷ:C活性<50%
4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化
5、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体
水平升高
基层医院DIC实验室诊断参考标准
同时有下列三项以上异常：
1、血小板<100×109/L或呈进行性下降
2、血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降
3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L
4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化
5、外周血破碎红细胞比例>10%
6、血沉低于10mm/h
(二)分型
按病理过程分型
1、血栓形成为主型
2、纤溶过程为主型
两者特征见表1
按临床经过分型
?急性型
?慢性型
(三)临床分期
1、临床前期(前DIC)
2、早期(高凝期)
3、中期(低凝期)
4、晚期(纤溶亢进期)
3、有下列3项以上实验异常
① 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT
缩短3s以上，APTT缩短3s以上
② 血浆血小板活化分子标志物含量增加，如
β-TG、PF4、TXB2、GMP-140
③ 凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC
④ 抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低
⑤ 血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM
日本厚生省DIC研究专家委员会制定的
前DIC诊断标准
? 1、TF活性增加
? 2、SFMC阳性
? 3、FPA升高
? 4、TAT升高
? 5、纤维蛋白(原)溶解
产物β15-42升高
? 6、纤溶酶或纤溶酶-
α2-抗纤溶酶复合物
升高
? 7、D-二聚体升高
? 8、AT降低
? 9、数日内血小板或纤维蛋
白原急剧下降或FDP骤升
? 10、应用肝素后，上列1~9项
改善或转为正常
? 11、血栓弹力图显示高凝状态
(r、k值缩短，ma增大)
? 12、APTT缩短
(四)DIC诊断的常用分子标志物
附：常用DIC诊断方法的敏感性及特异性,见表3
(二)肝素抗凝问题
1、适应症与禁忌症
2、低分子量肝素
(low molecular weight heparin,LMWH)
LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低
分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在
3000~6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素
之势
(1)药理学特点
与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：
① 抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶
活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认
为抗因子Ⅹa活性，与其抗血栓形成之能力密切
相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发
症有关
② LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用
药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见
③ 用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水
平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义
(三)AT治疗
药用AT目前主要来自血浆浓缩物及基因重
组制剂等。DIC时用量为首剂40~80 IU/kg·d，静脉注射，以后逐日递减，以维持AT-Ⅲ活性至
80~160%为度。由于AT-血中半寿期长达50小时
以上，因此一般每日用药一次即已足够。疗程
5~7天
国外三期临床证明，本品对DIC治疗无效
(四)APC(活化蛋白C)治疗
1、作用机制
(1)抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓
形成(抑制因子Ⅴ、Ⅷ功能)
(2)抗炎作用：抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调TF的生成及释放
(3)增强纤溶活性
(4)其他：粒细胞与内皮粘附抑制、信号转导
及基因转录
3、适应症
(1)DIC(早、中期)
(2)严重脓毒血症(有休克二个脏器以上功能障碍
及出、凝血异常)
脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用
4、禁忌症
(1)活动性脏器出血
(2)血小板低于30×109/L
(五)水蛭素
目前使用者主要为基因重组水蛭素(r-Hirudin)。
本制剂为强力凝血酶抑制剂。其作用不依赖AT；抗
原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导
致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因
素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点
? 水蛭素主要用于急性DIC，特别是其早期，或用于血栓形成为主型之DIC患者
? 用法：0.005mg/kg·h，持续静脉滴注，疗程4~8日
(六)其他抗凝新药
1、DX 90650：为特异性因子Ⅹa抑制物，动物试验
表明，对内毒素诱发DIC有防治作用。参考剂量，10~100μg/kg口服，每日2~3次
2、单磷酸磷脂A(monophosphoryl lipid A,MLA)：
动物实验表明，MLA可显著降低内毒素诱发DIC的
发生率及严重程度。参考剂量5mg/kg，静脉滴注
每日1~2次
3、Nafamestat mesilate(NM)：人工合成之蛋白酶抑
制剂，主要作用于外凝系统，降低TF-Ⅶa活性介
导因子ⅹa活化
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相关资料1：