全麻剖宫产.ppt
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参见附件(105KB)。
全身麻醉在剖宫产中的应用
? 近些年来剖宫产率呈上升趋势，由10年前的20%上升至目前的40%以上。
? 剖宫产手术中急诊所占的比例较高，且常有妊娠合并症
产科麻醉的基本要求
? 保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生
? 选择对新生儿影响小的药物
? 要求良好的肌松但不影响子宫收缩
剖宫产手术应用全麻的指征
? 严重的凝血功能障碍
? 脊柱畸形
? 精神疾患或者不能配合
? 情况危急需立即手术
全身麻醉的优点
? 快速诱导
? 便于气道管理
? 低血压发生率低
? 效果确实，可控性好
全身麻醉的缺点
? 增加母体肺误吸的危险
? 药物对胎儿的抑制
? 母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒
? 通气困难或插管困难的潜在可能性
? 对技术设备要求限制
剖宫产全麻管理中的注意点
? 误吸的防范
? 困难插管的估计和对策
? 血流动力学的稳定
? 掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出
? 做好新生儿复苏的准备
误吸发生的原因
? 多属急诊手术
? 胃排空延迟
? 食管括约肌张力下降
无论禁食与否，均当作饱胃病人!
误吸发生的防范
? 估计有手术可能者尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管
? 术前常规给予胃酸抑制药
? 快速诱导时避免过度正压通气，插管时压迫环状软骨，必要时清醒插管
? 术后待完全清醒再拔除气管插管
影响药物透过胎盘的因素
? 分子量
? 血浆蛋白结合率
? 脂溶性
? 解离程度
? 子宫血流灌注
? 胎盘对药物的代谢：作用有限
常用药物的蛋白结合率
镇静催眠类
? 巴比妥类：在肝脑胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用
? 苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制
? 酚噻嗪类：对新生儿有抑制
? 丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流
麻醉性镇痛药
? 杜冷丁：促进宫缩，对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药
? 吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感
? 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。
吸入麻醉药
? 氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。
? 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小
? 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对公所和新生儿有明显抑制。
? 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全
静脉麻醉药
? 硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。
? 氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。
? 异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。
肌松剂
? 琥珀胆碱：1-1.5 mg/kg，如假性胆碱酯酶水平正常不会导致新生儿的抑制
? 非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全
其它用药
? 阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响
? 新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速
? 西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用
? 长时间点催产素延长琥珀胆碱的作用时间
? 硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响
剖宫产全麻的实施
? 禁食水，术前常规给抑制分泌和抗酸药
? 开放静脉，监测，左倾位纯氧充分氧合
? 术者准备好后开始诱导，硫喷妥钠4mg/kg, 琥珀胆碱1mg/kg诱导插管
? 50%氧化亚氮+0.5%异氟醚+肌松剂维持麻醉
? 断脐后，可加用镇静药及镇痛药
? 胎儿娩出后给予催产素
? 术毕拮抗肌松剂，完全清醒后拔管
新生儿复苏
? 约有6%的新生儿需要复苏
? 孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药
新生儿娩出的常规处理
? 保暖--擦干，提高环境温度
? 清除口鼻分泌物
? 适当刺激诱发呼吸
新生儿窒息时的病理生理
? 低氧血症
? 酸中毒
? 心输出量下降
新生儿复苏的步骤ABCD
? Airway--清理气道
? Breath--呼吸评估
? Circulation --循环评估
? Drug --药物应用
新生儿复苏方案
常规处理
纳洛酮的应用
? 纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。
? 纳洛酮推荐剂量为0.1mg/kg，静脉注射或气管内使用，快速给药。
? 应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。
其它药物的应用
? 呼吸兴奋剂因弊多利少，不推荐使用。
? 5%碳酸氢钠3～5ml/kg，缓慢注射，用于有酸中毒者
? 肾上腺素0.2 ～0.5ml
复苏要点
? 估计可能发生窒息者做好复苏准备(低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药)
? 注意保暖。
? 加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。
? 重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。
? 待肤色潮红，自主呼吸平稳后拔管。
全身麻醉在剖宫产中的应用
? 近些年来剖宫产率呈上升趋势，由10年前的20%上升至目前的40%以上。
? 剖宫产手术中急诊所占的比例较高，且常有妊娠合并症
产科麻醉的基本要求
? 保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生
? 选择对新生儿影响小的药物
? 要求良好的肌松但不影响子宫收缩
剖宫产手术应用全麻的指征
? 严重的凝血功能障碍
? 脊柱畸形
? 精神疾患或者不能配合
? 情况危急需立即手术
全身麻醉的优点
? 快速诱导
? 便于气道管理
? 低血压发生率低
? 效果确实，可控性好
全身麻醉的缺点
? 增加母体肺误吸的危险
? 药物对胎儿的抑制
? 母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒
? 通气困难或插管困难的潜在可能性
? 对技术设备要求限制
剖宫产全麻管理中的注意点
? 误吸的防范
? 困难插管的估计和对策
? 血流动力学的稳定
? 掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出
? 做好新生儿复苏的准备
误吸发生的原因
? 多属急诊手术
? 胃排空延迟
? 食管括约肌张力下降
无论禁食与否，均当作饱胃病人!
误吸发生的防范
? 估计有手术可能者尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管
? 术前常规给予胃酸抑制药
? 快速诱导时避免过度正压通气，插管时压迫环状软骨，必要时清醒插管
? 术后待完全清醒再拔除气管插管
影响药物透过胎盘的因素
? 分子量
? 血浆蛋白结合率
? 脂溶性
? 解离程度
? 子宫血流灌注
? 胎盘对药物的代谢：作用有限
常用药物的蛋白结合率
镇静催眠类
? 巴比妥类：在肝脑胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用
? 苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制
? 酚噻嗪类：对新生儿有抑制
? 丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流
麻醉性镇痛药
? 杜冷丁：促进宫缩，对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药
? 吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感
? 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。
吸入麻醉药
? 氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。
? 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小
? 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对公所和新生儿有明显抑制。
? 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全
静脉麻醉药
? 硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。
? 氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。
? 异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。
肌松剂
? 琥珀胆碱：1-1.5 mg/kg，如假性胆碱酯酶水平正常不会导致新生儿的抑制
? 非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全
其它用药
? 阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响
? 新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速
? 西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用
? 长时间点催产素延长琥珀胆碱的作用时间
? 硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响
剖宫产全麻的实施
? 禁食水，术前常规给抑制分泌和抗酸药
? 开放静脉，监测，左倾位纯氧充分氧合
? 术者准备好后开始诱导，硫喷妥钠4mg/kg, 琥珀胆碱1mg/kg诱导插管
? 50%氧化亚氮+0.5%异氟醚+肌松剂维持麻醉
? 断脐后，可加用镇静药及镇痛药
? 胎儿娩出后给予催产素
? 术毕拮抗肌松剂，完全清醒后拔管
新生儿复苏
? 约有6%的新生儿需要复苏
? 孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药
新生儿娩出的常规处理
? 保暖--擦干，提高环境温度
? 清除口鼻分泌物
? 适当刺激诱发呼吸
新生儿窒息时的病理生理
? 低氧血症
? 酸中毒
? 心输出量下降
新生儿复苏的步骤ABCD
? Airway--清理气道
? Breath--呼吸评估
? Circulation --循环评估
? Drug --药物应用
新生儿复苏方案
常规处理
纳洛酮的应用
? 纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。
? 纳洛酮推荐剂量为0.1mg/kg，静脉注射或气管内使用，快速给药。
? 应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。
其它药物的应用
? 呼吸兴奋剂因弊多利少，不推荐使用。
? 5%碳酸氢钠3～5ml/kg，缓慢注射，用于有酸中毒者
? 肾上腺素0.2 ～0.5ml
复苏要点
? 估计可能发生窒息者做好复苏准备(低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药)
? 注意保暖。
? 加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。
? 重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。
? 待肤色潮红，自主呼吸平稳后拔管。
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