医学思维与创新-2.ppt
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第一节医学思维概述
(自学为主)
一、医学思维的概念
二、医学思维的产生与发展
三、医学思维的类型及其特征
四、医学思维方法
调查
社区市民对医疗服务评价的思考:
上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下：
优秀9-10分，14.9%；
一般8-6分,71.8%；
不满意<6分,13.3%；
平均分为7.17分，低于中线(8分)8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。
医患关系的认识
患者基于自己(或其家属)的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方(医、护、技、管、工)自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。
知情同意权的作用
体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。
有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。
有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。
美国法院对医患关系要素的判断
1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。
2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。
3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。
4、罪责在于违反公认的操作标准。
5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。
6、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。
病人就诊的价值思考
医疗技术价值：有效性、先进性、经济性、安全性；
费用支出：直接性、间接性(交通、营养、陪护、就医误工等)；
非费用支出：时间、精神、精力等。
第二节 临床医学诊治决策思维
一、临床诊断思维
二、临床治疗思维
三、临床护理思维
四、临床循证思维
案例(早期诊断)
颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了"肠梗阻"。
体检：
腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。
尸解：
肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。
提示：
例行体检，B超也可帮助发 现肿瘤，早期诊断、早日治疗， 手术也许会有希望。
一 、临床诊断思维
(一)诊断概念
诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。
(二)诊断的形成
诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。
诊断疾病的具体步骤是：
(1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。
(2)体格检查：
对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。
(3)辅助检测：
进一步获取诊断资料。
对诊断具有重要参考价值。
有些检查结果有助于确诊。
(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。
(5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。
(6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。
(三)诊断术的发展
(1)检体诊断：
有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。
(2)试验诊断：
包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。
(3)仪器诊断：
如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。
(4)试疗诊断：
在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。
(5)病理诊断：
病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果，多为参考诊断。
(四)诊断思维失误
1、先入为主
2、只看表面
3、经验主义
4、片面局限
案例(治疗技术I)
中等规模医院患者，男性，64岁，转移性腹痛6小时伴恶心呕吐， WBC
数12000 /mm3，急性阑尾
手术，术后二天内无大不适，T: 37.5℃, P: 84/分。
第三天，诉腹胀，恶心，BP↓，HR↑，腹部膨隆，X线示腹腔游离气体，腹穿血性腹水，未等剖腹探查，休克，抢救无效而死亡。
回顾手术：
主治大夫主刀，助手为实
习医生，剪线用尖头直剪。
分析：
术后并发腹膜炎：断端问题？
损伤肠道？损伤其它脏器？
尸解：
回肠穿孔，医源性损伤
二、临床治疗思维
(一)疾病治疗的涵义
临床治疗方案的确定，是一个
实践、认识、再实践、再认识
不断循环的往复，不断提高认
识接近病人实际情况的心理
过程，同样具双重价值的权衡。
(二)疾病治疗的方法
1.按医学体系分
(1)传统医学疗法
(2)现代医学疗法
2.按治疗对象分
(1)男科(2)妇产科
(3)儿科(4)老年科
(5)内科(6)外科
3.按疾病部位分
⑴神经系统疾病；⑵精神系统疾病
⑶内分泌系统疾病；⑷运动系统疾
病；⑸呼吸系统疾病；⑹消化系统
疾病；⑺血液系统疾病；
⑻循环系统疾病；⑼泌尿系统
疾病；⑽口腔系统疾病；⑾感
官系统疾病；⑿免疫系统疾病；⒀皮肤系统疾病。
4.按治疗手段分
⑴药物疗法；⑵手术疗法；⑶针灸
疗法；⑷按摩疗法；⑸心理疗法；
⑹生理疗法；⑺物理疗法；⑻食物
疗法；⑼营养疗法；⑽气功疗法。
(三)治疗性医源性疾病的预防
1.不断提高诊疗水平
2.对诊断不明者应更慎重
3.力争彻底治疗
4.防治本身疾病
5.医护要认真负责
6.提高患者认识
案例(治疗技术II)
10分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止
病理诊断：
1、内脏(心、肺、脑、肠)血管空气栓塞。
2、右肺上叶支气管鳞形细胞Ca，II级。
3、两肺淤血水肿。
三临床护理思维
(一)护理的意义
在临床医学中，护理(nursing)是指健康者对患者的生活照顾和简单的常规治疗或急症处理，所以，护理既有生活护理也有医疗护理。
俗话说："三分治病，七分养。"
(二)护理的类型
1.家庭护理：由家人进行生活和医疗护理。
2.园所护理：这里所以说的 "园所"是指幼儿园、托儿所。
3.医院护理：患者住入医院时，由专职护理人员护理。
(1)特级护理：对病情危重或需要随时抢救的患者，有专人护理，昼夜严密观察患者病情的变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。
(2)一级护理：对不需要抢救的重病患者，给予一级护理。这类患者要严格卧床休息，严密观察病情变化，注意血压、脉搏及呼吸的改变。
(3)二级护理：饮食起居有一定困难的患者，不必绝对卧床，可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外，在生活上给予必要的协助。
(4)三级护理：对于病情较轻，生活可以自理的患者，可行三级护理。
4.康复护理：一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者，以住入康复医院疗养为宜。
5.急救护理：这指患者在家庭或公共场所急性发病时，由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者，心绞痛发作，平卧休息，含化硝酸甘油片，症状缓解后送医院
(三)护理失败原因
1.家庭护理失误原因
(1)缺乏医护知识
(2)粗心大意
(3)失去耐心
2.医院护理失误原因
(1)缺乏职业道德
(2)护理工作失职
(3)护理技术不精
(4)违反操作规程
(5)执行医嘱不力
(6)忽视心理护理
(7)护理管理混乱
(8)观察病情粗心
案例(预后估计)
国内著名泌尿外科，男性肾结石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床走动，诉伤口疼痛无力气。
术后五天，开始和邻床病人说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，经抢救无效，心跳停止。
尸解：
肺A和部分心室输出道塞满血块，下腔V和右肾V内膜光滑，左肾V残端内膜粗糙面上有残留小血块，即为肺A血栓栓子的根源。
死亡原因：
肺A栓塞导致血流循环衰竭
提示：
一般病人术后一、二天该
下床走动。
四、临床循证思维
(一)基本涵义
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据，以达到临床医疗决策的科学化。
(二)参与因素
(三)实践方法
下次讲课内容
请预习第三章 创造性思维
第一节医学思维概述
(自学为主)
一、医学思维的概念
二、医学思维的产生与发展
三、医学思维的类型及其特征
四、医学思维方法
调查
社区市民对医疗服务评价的思考:
上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下：
优秀9-10分，14.9%；
一般8-6分,71.8%；
不满意<6分,13.3%；
平均分为7.17分，低于中线(8分)8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。
医患关系的认识
患者基于自己(或其家属)的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方(医、护、技、管、工)自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。
知情同意权的作用
体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。
有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。
有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。
美国法院对医患关系要素的判断
1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。
2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。
3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。
4、罪责在于违反公认的操作标准。
5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。
6、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。
病人就诊的价值思考
医疗技术价值：有效性、先进性、经济性、安全性；
费用支出：直接性、间接性(交通、营养、陪护、就医误工等)；
非费用支出：时间、精神、精力等。
第二节 临床医学诊治决策思维
一、临床诊断思维
二、临床治疗思维
三、临床护理思维
四、临床循证思维
案例(早期诊断)
颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了"肠梗阻"。
体检：
腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。
尸解：
肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。
提示：
例行体检，B超也可帮助发 现肿瘤，早期诊断、早日治疗， 手术也许会有希望。
一 、临床诊断思维
(一)诊断概念
诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。
(二)诊断的形成
诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。
诊断疾病的具体步骤是：
(1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。
(2)体格检查：
对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。
(3)辅助检测：
进一步获取诊断资料。
对诊断具有重要参考价值。
有些检查结果有助于确诊。
(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。
(5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。
(6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。
(三)诊断术的发展
(1)检体诊断：
有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。
(2)试验诊断：
包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。
(3)仪器诊断：
如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。
(4)试疗诊断：
在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。
(5)病理诊断：
病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果，多为参考诊断。
(四)诊断思维失误
1、先入为主
2、只看表面
3、经验主义
4、片面局限
案例(治疗技术I)
中等规模医院患者，男性，64岁，转移性腹痛6小时伴恶心呕吐， WBC
数12000 /mm3，急性阑尾
手术，术后二天内无大不适，T: 37.5℃, P: 84/分。
第三天，诉腹胀，恶心，BP↓，HR↑，腹部膨隆，X线示腹腔游离气体，腹穿血性腹水，未等剖腹探查，休克，抢救无效而死亡。
回顾手术：
主治大夫主刀，助手为实
习医生，剪线用尖头直剪。
分析：
术后并发腹膜炎：断端问题？
损伤肠道？损伤其它脏器？
尸解：
回肠穿孔，医源性损伤
二、临床治疗思维
(一)疾病治疗的涵义
临床治疗方案的确定，是一个
实践、认识、再实践、再认识
不断循环的往复，不断提高认
识接近病人实际情况的心理
过程，同样具双重价值的权衡。
(二)疾病治疗的方法
1.按医学体系分
(1)传统医学疗法
(2)现代医学疗法
2.按治疗对象分
(1)男科(2)妇产科
(3)儿科(4)老年科
(5)内科(6)外科
3.按疾病部位分
⑴神经系统疾病；⑵精神系统疾病
⑶内分泌系统疾病；⑷运动系统疾
病；⑸呼吸系统疾病；⑹消化系统
疾病；⑺血液系统疾病；
⑻循环系统疾病；⑼泌尿系统
疾病；⑽口腔系统疾病；⑾感
官系统疾病；⑿免疫系统疾病；⒀皮肤系统疾病。
4.按治疗手段分
⑴药物疗法；⑵手术疗法；⑶针灸
疗法；⑷按摩疗法；⑸心理疗法；
⑹生理疗法；⑺物理疗法；⑻食物
疗法；⑼营养疗法；⑽气功疗法。
(三)治疗性医源性疾病的预防
1.不断提高诊疗水平
2.对诊断不明者应更慎重
3.力争彻底治疗
4.防治本身疾病
5.医护要认真负责
6.提高患者认识
案例(治疗技术II)
10分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止
病理诊断：
1、内脏(心、肺、脑、肠)血管空气栓塞。
2、右肺上叶支气管鳞形细胞Ca，II级。
3、两肺淤血水肿。
三临床护理思维
(一)护理的意义
在临床医学中，护理(nursing)是指健康者对患者的生活照顾和简单的常规治疗或急症处理，所以，护理既有生活护理也有医疗护理。
俗话说："三分治病，七分养。"
(二)护理的类型
1.家庭护理：由家人进行生活和医疗护理。
2.园所护理：这里所以说的 "园所"是指幼儿园、托儿所。
3.医院护理：患者住入医院时，由专职护理人员护理。
(1)特级护理：对病情危重或需要随时抢救的患者，有专人护理，昼夜严密观察患者病情的变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。
(2)一级护理：对不需要抢救的重病患者，给予一级护理。这类患者要严格卧床休息，严密观察病情变化，注意血压、脉搏及呼吸的改变。
(3)二级护理：饮食起居有一定困难的患者，不必绝对卧床，可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外，在生活上给予必要的协助。
(4)三级护理：对于病情较轻，生活可以自理的患者，可行三级护理。
4.康复护理：一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者，以住入康复医院疗养为宜。
5.急救护理：这指患者在家庭或公共场所急性发病时，由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者，心绞痛发作，平卧休息，含化硝酸甘油片，症状缓解后送医院
(三)护理失败原因
1.家庭护理失误原因
(1)缺乏医护知识
(2)粗心大意
(3)失去耐心
2.医院护理失误原因
(1)缺乏职业道德
(2)护理工作失职
(3)护理技术不精
(4)违反操作规程
(5)执行医嘱不力
(6)忽视心理护理
(7)护理管理混乱
(8)观察病情粗心
案例(预后估计)
国内著名泌尿外科，男性肾结石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床走动，诉伤口疼痛无力气。
术后五天，开始和邻床病人说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，经抢救无效，心跳停止。
尸解：
肺A和部分心室输出道塞满血块，下腔V和右肾V内膜光滑，左肾V残端内膜粗糙面上有残留小血块，即为肺A血栓栓子的根源。
死亡原因：
肺A栓塞导致血流循环衰竭
提示：
一般病人术后一、二天该
下床走动。
四、临床循证思维
(一)基本涵义
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据，以达到临床医疗决策的科学化。
(二)参与因素
(三)实践方法
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请预习第三章 创造性思维
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