抗菌素的临床应用.ppt
http://www.100md.com
参见附件(364KB)。
抗菌药物的临床应用
吉林大学第二医院
马忠森
抗感染治疗是一门科学和艺术
* 病原微生物耐药机制
* 常用抗菌药物
* 抗感染治疗
细菌耐药性-全球难题
PRSP耐青霉素肺炎链球菌
MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
AmpC?-内酰胺酶(G-)
ESBLs超广谱 ? -内酰胺酶
VRE 耐万古霉素肠球菌
Biofilm生物被膜
PRSP (耐青霉素肺炎链球菌)
PISP (对青霉素低度敏感的肺炎链球菌)
概念：PRSP：MIC≥2μg/ml
PISP：MIC 0.1-1.0μg/ml
历史：1967澳大利亚，从支扩患者中首先分离出
1977，南非出现第一次PRSP流行
1990年以后，国外多数国家报道
PRSP的发生机制：① 改变抗生素的作用靶位-PBPs
( PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b)
② 产生青霉素酶
③ 细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)
MRCoNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)
作用：使β-内酰胺类抗生素β-内酰胺环水解，变成酸性衍生物而失去抗菌活性
种类：超过30余种
青霉素酶， TEM-，SHV-1、 ROB-，NMC-A，PER-1, AmpC, IMP-1, OXA-1等。
产酶菌：G-菌：大肠杆菌、克雷伯、绿脓杆菌等
厌氧菌：脆弱类杆菌等。
β-内酰胺酶由质粒或染色体介导产生。
基因突变耐药性染色体介导
质粒介导耐药
转化(transformation)
耐药菌溶解释放DNA进入敏感菌
传导(transduction)
通过噬菌体传导耐药基因
接合(conjugation)
菌间直接传递
易位(translocation)
1983年在英、法、德发现能水解广谱抗生素的酶，至2000年2月已发现106种。
产ESBLs菌：肺炎克雷伯SHV类
大肠杆菌 TEM类AmpC类
产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等
ESBLs的传播途径
质粒介导 TEM、SHV类
染色体介导AmpC
SSBL = ESBL+质粒AmpC，仅碳青霉烯类有效。
克雷伯菌属，大肠杆菌多见
能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素
(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟)并
氨曲南-----(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)
上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦
不要使用。
头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响
ESBLs多数可被克拉维酸抑制。
概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色
体介导的诱导酶。
产酶菌：肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，G-菌弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单孢菌属、莫根菌属。
耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂!
其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株!
近年质粒介导的产AmpC酶株增加
选择药物：四代头孢、碳青酶烯类
1978年，Costerton首先描述(JScience Am)
1990年，小林宏行提出biofilm
1991年于润江将biofilm译为"生物被膜"(中华内科杂志)
细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋白复合物，形成一个含有微菌落的基质层，使细菌得以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物被膜。
优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌
易患宿主：支扩、DPB、CF、结石
易生条件：各种导管、体内人工置入器
(人工关节、瓣膜)等
选择药物：14、15员环大环内酯抗生素、氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林
?内酰胺类
对不同类酶的活性
A B C D 克拉 维酸 ++- -不定
舒巴坦 +-+/ -不定
三唑巴坦 ++-+/ -不定
A：包括BPBs、ESBLs、羧苄西林水解酶、B：为金属β-内酰胺酶、C：染色体酶
D：氯唑西林水解酶
头霉素四代头孢碳青霉烯类 酶抑制剂
ESBLs 敏 耐 敏部分敏感
AmpC耐 敏 敏耐
念珠菌大扶康
曲菌、毛霉菌
新型隐球菌
组织胞浆菌
放线菌大剂量青霉素
奴卡菌磺胺
病原微生物感染的经验判断--感染部位
1、皮肤感染
-G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌
烧伤-绿脓杆菌
2、口腔感染
厌氧菌、 G+球菌、3、外阴部、泌尿生殖系统感染
G -杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见
4、肝胆系统感染
厌氧菌、大肠杆菌多见
5、胃肠道感染
食物中毒常见沙雷菌属、G -杆菌多见
6、呼吸道及胸腔感染
上呼吸道：
感染顺序：病毒、支原体、细菌
G+球菌多见， G- -杆菌菌少见、厌氧菌更少见，真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂
下呼吸道：
革兰阳性菌革兰阴性菌
球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、 卡他布兰汉菌
粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡菌、金葡菌
杆菌 TB菌、棒状杆菌、 大肠埃希菌、肺炎克雷菌
炭疽杆菌 变形肠杆菌属、绿脓杆菌
军团菌、不动杆菌、
其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌
7、腹腔感染
致病菌来源于内部的正常菌群。
包括脆弱拟杆菌
梭状芽孢杆菌
双歧杆菌、大肠杆菌等。
总体住院病人背景
医院获得性感染(HAP)病原排序(国内、外)
革兰阴性菌65～75%
革兰阳性菌35～25 %
铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌
金葡菌、链球菌、肠球菌
社区获得性感染(CAP)病原排序(国内外)
革兰阳性菌55～70 %
革兰阴性菌45～30%
社区获得性肺炎病原排序
1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌
2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌
需氧革兰阴性杆菌，3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌
医院获得性感染病原排序(国外) ICU背景
金葡菌31.7%
铜绿假单胞菌29.8%
真菌 14.0%
不动杆菌属9.9%
大肠埃西氏杆菌 6.8%
肠球菌5.4%
(西欧17国，1996)
医院获得性感染病原排序(国外)
呼吸机相关性肺炎(VAP)
革兰阴性杆菌70-75%
金葡菌20-33%
混合感染40%
(综合Fagon.Torres等人90年代资料)
医院获得性感染病原排序(国内)
呼吸病房综合背景
铜绿假单胞菌
肺炎克雷白杆菌
不动杆菌
其他假单胞菌
卡他不兰汉
VAP
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌
大肠埃希氏菌
医院获得性感染估计的致病菌及影响因素
绿脓杆菌
使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开
慢性肺病营养低下者。
金葡菌
昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感
真菌
长期、多种抗生素，大量激素者。
厌氧菌
有误吸因素，近期作胸腹手术者。
(Niedermen，1996)
感染性疾病的经验治疗--降阶梯治疗
* 开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌
* 48?72h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性
(2001.3布鲁塞尔)
* 一步到位，不要越位
* 经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定
* 适用于严重或危及生命的患者，一般不适用CAP
(2001.7阿姆斯特丹)
"序贯治疗"(sequential therapy)
亦称?°转换治疗?±(switch therapy)
或?°降级治疗?±(step-down therapy)
方法：短疗程静脉抗菌药物治疗，好转后改为口服，可用同一种药，亦可同一类药。
优点：减少痛苦，节约资源
抗菌药物的临床应用
吉林大学第二医院
马忠森
抗感染治疗是一门科学和艺术
* 病原微生物耐药机制
* 常用抗菌药物
* 抗感染治疗
细菌耐药性-全球难题
PRSP耐青霉素肺炎链球菌
MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
AmpC?-内酰胺酶(G-)
ESBLs超广谱 ? -内酰胺酶
VRE 耐万古霉素肠球菌
Biofilm生物被膜
PRSP (耐青霉素肺炎链球菌)
PISP (对青霉素低度敏感的肺炎链球菌)
概念：PRSP：MIC≥2μg/ml
PISP：MIC 0.1-1.0μg/ml
历史：1967澳大利亚，从支扩患者中首先分离出
1977，南非出现第一次PRSP流行
1990年以后，国外多数国家报道
PRSP的发生机制：① 改变抗生素的作用靶位-PBPs
( PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b)
② 产生青霉素酶
③ 细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)
MRCoNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)
作用：使β-内酰胺类抗生素β-内酰胺环水解，变成酸性衍生物而失去抗菌活性
种类：超过30余种
青霉素酶， TEM-，SHV-1、 ROB-，NMC-A，PER-1, AmpC, IMP-1, OXA-1等。
产酶菌：G-菌：大肠杆菌、克雷伯、绿脓杆菌等
厌氧菌：脆弱类杆菌等。
β-内酰胺酶由质粒或染色体介导产生。
基因突变耐药性染色体介导
质粒介导耐药
转化(transformation)
耐药菌溶解释放DNA进入敏感菌
传导(transduction)
通过噬菌体传导耐药基因
接合(conjugation)
菌间直接传递
易位(translocation)
1983年在英、法、德发现能水解广谱抗生素的酶，至2000年2月已发现106种。
产ESBLs菌：肺炎克雷伯SHV类
大肠杆菌 TEM类AmpC类
产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等
ESBLs的传播途径
质粒介导 TEM、SHV类
染色体介导AmpC
SSBL = ESBL+质粒AmpC，仅碳青霉烯类有效。
克雷伯菌属，大肠杆菌多见
能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素
(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟)并
氨曲南-----(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)
上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦
不要使用。
头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响
ESBLs多数可被克拉维酸抑制。
概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色
体介导的诱导酶。
产酶菌：肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，G-菌弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单孢菌属、莫根菌属。
耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂!
其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株!
近年质粒介导的产AmpC酶株增加
选择药物：四代头孢、碳青酶烯类
1978年，Costerton首先描述(JScience Am)
1990年，小林宏行提出biofilm
1991年于润江将biofilm译为"生物被膜"(中华内科杂志)
细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋白复合物，形成一个含有微菌落的基质层，使细菌得以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物被膜。
优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌
易患宿主：支扩、DPB、CF、结石
易生条件：各种导管、体内人工置入器
(人工关节、瓣膜)等
选择药物：14、15员环大环内酯抗生素、氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林
?内酰胺类
对不同类酶的活性
A B C D 克拉 维酸 ++- -不定
舒巴坦 +-+/ -不定
三唑巴坦 ++-+/ -不定
A：包括BPBs、ESBLs、羧苄西林水解酶、B：为金属β-内酰胺酶、C：染色体酶
D：氯唑西林水解酶
头霉素四代头孢碳青霉烯类 酶抑制剂
ESBLs 敏 耐 敏部分敏感
AmpC耐 敏 敏耐
念珠菌大扶康
曲菌、毛霉菌
新型隐球菌
组织胞浆菌
放线菌大剂量青霉素
奴卡菌磺胺
病原微生物感染的经验判断--感染部位
1、皮肤感染
-G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌
烧伤-绿脓杆菌
2、口腔感染
厌氧菌、 G+球菌、3、外阴部、泌尿生殖系统感染
G -杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见
4、肝胆系统感染
厌氧菌、大肠杆菌多见
5、胃肠道感染
食物中毒常见沙雷菌属、G -杆菌多见
6、呼吸道及胸腔感染
上呼吸道：
感染顺序：病毒、支原体、细菌
G+球菌多见， G- -杆菌菌少见、厌氧菌更少见，真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂
下呼吸道：
革兰阳性菌革兰阴性菌
球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、 卡他布兰汉菌
粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡菌、金葡菌
杆菌 TB菌、棒状杆菌、 大肠埃希菌、肺炎克雷菌
炭疽杆菌 变形肠杆菌属、绿脓杆菌
军团菌、不动杆菌、
其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌
7、腹腔感染
致病菌来源于内部的正常菌群。
包括脆弱拟杆菌
梭状芽孢杆菌
双歧杆菌、大肠杆菌等。
总体住院病人背景
医院获得性感染(HAP)病原排序(国内、外)
革兰阴性菌65～75%
革兰阳性菌35～25 %
铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌
金葡菌、链球菌、肠球菌
社区获得性感染(CAP)病原排序(国内外)
革兰阳性菌55～70 %
革兰阴性菌45～30%
社区获得性肺炎病原排序
1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌
2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌
需氧革兰阴性杆菌，3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌
医院获得性感染病原排序(国外) ICU背景
金葡菌31.7%
铜绿假单胞菌29.8%
真菌 14.0%
不动杆菌属9.9%
大肠埃西氏杆菌 6.8%
肠球菌5.4%
(西欧17国，1996)
医院获得性感染病原排序(国外)
呼吸机相关性肺炎(VAP)
革兰阴性杆菌70-75%
金葡菌20-33%
混合感染40%
(综合Fagon.Torres等人90年代资料)
医院获得性感染病原排序(国内)
呼吸病房综合背景
铜绿假单胞菌
肺炎克雷白杆菌
不动杆菌
其他假单胞菌
卡他不兰汉
VAP
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌
大肠埃希氏菌
医院获得性感染估计的致病菌及影响因素
绿脓杆菌
使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开
慢性肺病营养低下者。
金葡菌
昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感
真菌
长期、多种抗生素，大量激素者。
厌氧菌
有误吸因素，近期作胸腹手术者。
(Niedermen，1996)
感染性疾病的经验治疗--降阶梯治疗
* 开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌
* 48?72h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性
(2001.3布鲁塞尔)
* 一步到位，不要越位
* 经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定
* 适用于严重或危及生命的患者，一般不适用CAP
(2001.7阿姆斯特丹)
"序贯治疗"(sequential therapy)
亦称?°转换治疗?±(switch therapy)
或?°降级治疗?±(step-down therapy)
方法：短疗程静脉抗菌药物治疗，好转后改为口服，可用同一种药，亦可同一类药。
优点：减少痛苦，节约资源
附件资料：
相关资料1：
- 氟桂利嗪的临床应用.pdf
- 五积散临床应用举隅.pdf
- 解读《中国高血压防治指南(2005年修订版)》(三)24小时动态血压监测的临床应用.pdf
- [64-脑血管容积CT数字减影血管造影临床应用图谱].吕发金.全彩版.pdf
- 黄连阿胶汤加减临床应用举隅.pdf
- 穴位埋线疗法临床应用综述.pdf
- 针灸三通法临床应用（贺普仁）.pdf
- 莪术油葡萄糖注射液在儿科的临床应用进展.pdf
- 白蛋白的临床应用.pdf
- [十二经六十六穴及奇经八穴的临床应用].张应泰.扫描版.pdf
- 穴位埋线治疗痤疮的机理及临床应用研究进展.PDF
- 013纤维支气管镜临床应用指南.pdf
- 肺复张通气策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床应用.pdf
- 抗血小板药物的分类和临床应用.pdf
- 《经外奇穴临床应用》.杨俊丽.扫描版.pdf