血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用-张萍.ppt
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参见附件(595KB)。
血浆净化的免疫调节作用
自身免疫性疾病血浆净化治疗后
免疫调节表现为：
? 活化T淋巴细胞数量下降
? 自然T细胞百分比增加
? 下降的CD4/CD8比例正常化
这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外
有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用
Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240
血浆净化技术的前提-血浆分离
? 离心法：多用于血液成分的分离采取
? 膜分离法：血浆净化治疗的主流方法
膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
2. 冷滤过法(Cryofiltration)
分离的血浆经冷却装置冷却至40C
使冷凝集蛋白等沉淀
再经膜孔0.1-0.2?m滤过器滤过
去除冷沉淀物
滤过血浆经复温后回输体内
冷滤过法
优点：选择性清除致病关联物质
白蛋白及正常血浆成分损失少
可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液
采用本法的先决条件是
致病物必须具有冷凝集特点
常用于慢性类风关、冷球蛋白血症
免疫复合物病等
3. 热滤过法(hermofiltration)
分离的血浆经加温至400C
有助于LDL与HDL分离
再通过离心法或滤过法清除LDL
该方法提高了LDL的清除效率和特异性
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
血浆净化置换液条件
? 合适的电解质成分和胶渗压
? 生物相容性好，无蓄积性
? 无致敏性
? 无病毒等感染风险
? 可快速大量及反复输入
? 价格便宜
临床常用血浆净化置换液
一、人血浆制剂
> 新鲜人血浆
新鲜冻干血浆(FFP)
新鲜血浆
> 人血浆成分制剂
白蛋白
人血浆蛋白制剂
免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂
二、血浆代用品
> 右旋糖酐制剂
> 淀粉和动物性胶原制剂
新鲜人血浆
用于改善及维持循环血量
补充凝因子及正常血浆蛋白
多用于重症肝脏疾病等
有过敏及病毒等感染风险
白蛋白溶液
与FFP相比感染风险降低
一般用5%白蛋白林格氏液
在低蛋白血症者用7%浓度
大量置换时可能增加易感性和出血倾向
严重肝损者可能造成致死性出血倾向
? 免疫球蛋白制剂
低?球蛋白血症时使用
? 凝血因子制剂
凝血因子缺乏出血倾向增加时使用
置换液选择及置换量一般原则
>疾病性质
>选择血浆净化方法
单纯血浆交换疗法(PE)
一般用FFP等量置换,也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量
FFP含枸椽酸,大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险
预防：100mlFFP加 10%葡酸钙0.5-1.0ml
双重滤过法(DFPP)
通常用5-7%白蛋白液等量置换
一般置换量500-1000ml
冷却滤过法(Cryfiltration)
体重较重者一般无需补充置换液
体重较轻者可适当补充白蛋白制剂
血浆吸附法
一般无需置换液
血浆净化疗法的临床应用指征
对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好
目前治疗领域已扩大至200多种疾病
血浆净化在肾脏疾病中的应用
1.急进性肾小球肾炎(RPGN)
2.抗GBM疾病 Goodpasture 综合征
3.溶血性尿毒症综合征(HUS)
4.局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
5.IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
一、急进性肾小球肾炎(RPGN)疾病概念
? 快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态
? 活检有明显新月体形成的肾疾病
? ANCA阳性的病例
? 多数呈自身抗体阳性或CIC升高
急进性肾小球肾炎(RPGN)
? 肾功能常呈急速下降
? 应积极进行血浆净化治疗，抢救肾脏功能
? 必需与药物治疗并用
急进性肾小球肾炎(RPGN)
血浆净化指征
RPGN确诊，肾功能进行性低下，肾活检判定为：
? 抗GBM抗体型
? 免疫复合体型
? 免疫缺乏型血管炎表现
急进性肾小球肾炎(RPGN)
血浆净化方法
? PE 或 DFPP
? 置换量：每日1个PV?3-5次
血肌酐未下降至正常者
隔日1个PV ?5次
急进性肾小球肾炎(RPGN疗效判断标准
? Ccr的改善
? 高BUN血症的改善
? 自身抗体效价下降
? 肾活检病理情况改善
急进性肾小球肾炎血浆净化注意事项
? 合并肾衰时同时透析治疗
? 无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征
? ANCA阴性病人血浆净化也有效
? 新月体形成与短期预后不完全一致
二、抗GBM疾病血浆净化指征
? 急进性肾衰伴RBC管型
? 肾活检符合抗GBM疾病
? 溶血和/或肺出血
抗GBM疾病血浆净化方法
? 一般采用DFPP
每日2个PV ?7天
? 置换量可为去除量的85%左右
第3次治疗后，去除量的50%用FFP置换
抗GBM疾病 疗效判断标准：
? 尿量增加
? Scr下降
? 血气改善
? 抗GBM抗体下降
抗GBM疾病注意事项：
? 治疗越早，预后越好
? 如治疗7天后Scr仍未下降至正常
继续隔日1次?5次
抗GBM型新月体急进性肾炎各种疗法比较
疗法 病例数 死亡或透析 改善
传统疗法8172(89%) 9(11%)
冲击疗法1210(83%) 2(17%)
四联疗法 33(100%) 0
血浆置换+免疫抑制剂7541(55%)34(45%)
Bolton WK.Use of Pulse Methylprednisone in primary and Multisystemic
Glomerular Disease.In:Robinson RR,Dennis VW.Nephrology.Vol 1,New
York :Springe-Verlag,1994:1474-1485
Goodpasture综合征
疾病概念
( 是一种合并有肾脏病变、咯血、血痰表现的
肺部病变综合征
( 肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜均有病变
可见IgG、补体的线状沉积
( 血清中抗基底膜抗体阳性
Goodpasture综合征
病因与血浆净化关系
( 抗基底膜抗体存在，造成基底膜损害
( 肾脏病变中常发生RPGN
肺部病变中常伴有咯血等
呈重症急进性
急性期血浆净化与激素免疫抑制剂
并用有一定疗效
( 部分病例仅通过药物治疗
将会慢性化或发展至肾功能不全
Goodpasture综合征
血浆净化指征
? 肾功能损害
? 肺部症状严重者
但应与激素及免疫抑制剂并用
Goodpasture综合征 血浆净化方法：
(1)可选用DFPP或PP
最初每日3L?3-5天，此后每周2-3次，共12次
(2) PA
抗基底膜抗体大多属于IgG、 IgG4型
与蛋白A结合率100%
四、溶血性尿毒症综合征(HUS)
是一个伴有血管内皮功能障碍的
血栓形成、溶血、血小板减少
肾性血栓性微小血管病造成的
肾功能损害,尿毒症
常伴脑病发病的综合征
溶血性尿毒症综合征(HUS)
病因与血浆净化关系
( HUS时前列腺环素生成减少
含前列腺环素的正常血浆输注有治疗作用
( 根据发病原因清除不同的致病物质
如自身抗体、CIC、药物及毒素等
单纯输血浆无效的病例，有报道通过血浆净化
治疗有效
溶血性尿毒症综合征(HUS)
血浆净化指征
( 急性，重症持续性的中枢神经症状
( D-HUS病例
( 复发病例
( 亚急性病例
( 遗传性病例
( 应尽早进行治疗
溶血性尿毒症综合征(HUS)
血浆净化方法：一般选用PE治疗，每次置换2-3L，连续3-5天，此后每周3次，共约6-15次
置换液：FFP
溶血性尿毒症综合征(HUS)
疗效判断
( 血小板计数正常
( 凝血酶原时间正常化
( 血尿中FDP正常化
( 溶贫改善
( 肾功能改善
溶血性尿毒症综合征(HUS)
注意事项
( HUS是由多病因所致
( 应尽快找到病因并针对性治疗
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
血浆净化治疗的病理基础
? 高脂血症时阳性电荷的载脂蛋白B，沉积在系膜区并被酸化
促使巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起硬化
? 某些病例血中存在使白蛋白在GBM通透性增加的因子(VPS)
发病初期淋巴细胞功能异常可能与VPS产生有关
? 高脂血症时，LDL受体低调，使环孢素进入细胞内减少，清除LDL可使环孢素效果增强
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
? 血浆净化指征： 对激素及CsA抵抗的FSGS
? 血浆净化方法：LDL吸附法或DFPP
一次处理血浆3L左右，每周1-2次
12次为一个疗程
? 疗效判断标准：尿蛋白减少，激素、CsA效果增强
五、IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
疾病概念：
IgA肾病是一种伴有系膜IgA- IgG沉积的肾病
以血尿、蛋白尿、高IgA血症为主
肾脏病理系膜区有IgA 、C3沉积
? HSPN被认为是IgA免疫复合物沉积所致的
系统性血管炎的一种
IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
病因与血浆净化关系
? 已证明血中有CIC存在
系CIC在血管及系膜上沉积而致病
? IgA肾病也有预后不良的病例
即使用冲击疗法也不难以阻止肾功能急速低下
? IgA肾病患者肾移植后有复发现象
说明血中可能存在致病物质
? 已有报告血浆净化治疗有效
IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
疗效判断
? 蛋白尿、血尿、高血压的改善
? Ccr改善
? 肾病理情况改善
? 血IgA免疫复合物浓度下降
二、血浆净化器官移植领域
临床应用
结缔组织疾病
血浆净化应用
? 系统性红斑狼疮(SLE)
? 慢性类风湿性关节炎(RA)
? 抗磷脂抗体综合征(ARS)
血液系统疾病
? ABO血型不合的骨髓移植
? 高粘滞综合征
? 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
? 冷球蛋白血症
? 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰
? 自身免疫性血友病甲......（后略) ......
血浆净化的免疫调节作用
自身免疫性疾病血浆净化治疗后
免疫调节表现为：
? 活化T淋巴细胞数量下降
? 自然T细胞百分比增加
? 下降的CD4/CD8比例正常化
这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外
有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用
Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240
血浆净化技术的前提-血浆分离
? 离心法：多用于血液成分的分离采取
? 膜分离法：血浆净化治疗的主流方法
膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
2. 冷滤过法(Cryofiltration)
分离的血浆经冷却装置冷却至40C
使冷凝集蛋白等沉淀
再经膜孔0.1-0.2?m滤过器滤过
去除冷沉淀物
滤过血浆经复温后回输体内
冷滤过法
优点：选择性清除致病关联物质
白蛋白及正常血浆成分损失少
可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液
采用本法的先决条件是
致病物必须具有冷凝集特点
常用于慢性类风关、冷球蛋白血症
免疫复合物病等
3. 热滤过法(hermofiltration)
分离的血浆经加温至400C
有助于LDL与HDL分离
再通过离心法或滤过法清除LDL
该方法提高了LDL的清除效率和特异性
膜分离法血浆净化疗法
? 单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)
? 血浆成分交换法
? 血浆吸附法(Plasma perfusion , PP)
血浆净化置换液条件
? 合适的电解质成分和胶渗压
? 生物相容性好，无蓄积性
? 无致敏性
? 无病毒等感染风险
? 可快速大量及反复输入
? 价格便宜
临床常用血浆净化置换液
一、人血浆制剂
> 新鲜人血浆
新鲜冻干血浆(FFP)
新鲜血浆
> 人血浆成分制剂
白蛋白
人血浆蛋白制剂
免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂
二、血浆代用品
> 右旋糖酐制剂
> 淀粉和动物性胶原制剂
新鲜人血浆
用于改善及维持循环血量
补充凝因子及正常血浆蛋白
多用于重症肝脏疾病等
有过敏及病毒等感染风险
白蛋白溶液
与FFP相比感染风险降低
一般用5%白蛋白林格氏液
在低蛋白血症者用7%浓度
大量置换时可能增加易感性和出血倾向
严重肝损者可能造成致死性出血倾向
? 免疫球蛋白制剂
低?球蛋白血症时使用
? 凝血因子制剂
凝血因子缺乏出血倾向增加时使用
置换液选择及置换量一般原则
>疾病性质
>选择血浆净化方法
单纯血浆交换疗法(PE)
一般用FFP等量置换,也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量
FFP含枸椽酸,大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险
预防：100mlFFP加 10%葡酸钙0.5-1.0ml
双重滤过法(DFPP)
通常用5-7%白蛋白液等量置换
一般置换量500-1000ml
冷却滤过法(Cryfiltration)
体重较重者一般无需补充置换液
体重较轻者可适当补充白蛋白制剂
血浆吸附法
一般无需置换液
血浆净化疗法的临床应用指征
对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好
目前治疗领域已扩大至200多种疾病
血浆净化在肾脏疾病中的应用
1.急进性肾小球肾炎(RPGN)
2.抗GBM疾病 Goodpasture 综合征
3.溶血性尿毒症综合征(HUS)
4.局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
5.IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
一、急进性肾小球肾炎(RPGN)疾病概念
? 快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态
? 活检有明显新月体形成的肾疾病
? ANCA阳性的病例
? 多数呈自身抗体阳性或CIC升高
急进性肾小球肾炎(RPGN)
? 肾功能常呈急速下降
? 应积极进行血浆净化治疗，抢救肾脏功能
? 必需与药物治疗并用
急进性肾小球肾炎(RPGN)
血浆净化指征
RPGN确诊，肾功能进行性低下，肾活检判定为：
? 抗GBM抗体型
? 免疫复合体型
? 免疫缺乏型血管炎表现
急进性肾小球肾炎(RPGN)
血浆净化方法
? PE 或 DFPP
? 置换量：每日1个PV?3-5次
血肌酐未下降至正常者
隔日1个PV ?5次
急进性肾小球肾炎(RPGN疗效判断标准
? Ccr的改善
? 高BUN血症的改善
? 自身抗体效价下降
? 肾活检病理情况改善
急进性肾小球肾炎血浆净化注意事项
? 合并肾衰时同时透析治疗
? 无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征
? ANCA阴性病人血浆净化也有效
? 新月体形成与短期预后不完全一致
二、抗GBM疾病血浆净化指征
? 急进性肾衰伴RBC管型
? 肾活检符合抗GBM疾病
? 溶血和/或肺出血
抗GBM疾病血浆净化方法
? 一般采用DFPP
每日2个PV ?7天
? 置换量可为去除量的85%左右
第3次治疗后，去除量的50%用FFP置换
抗GBM疾病 疗效判断标准：
? 尿量增加
? Scr下降
? 血气改善
? 抗GBM抗体下降
抗GBM疾病注意事项：
? 治疗越早，预后越好
? 如治疗7天后Scr仍未下降至正常
继续隔日1次?5次
抗GBM型新月体急进性肾炎各种疗法比较
疗法 病例数 死亡或透析 改善
传统疗法8172(89%) 9(11%)
冲击疗法1210(83%) 2(17%)
四联疗法 33(100%) 0
血浆置换+免疫抑制剂7541(55%)34(45%)
Bolton WK.Use of Pulse Methylprednisone in primary and Multisystemic
Glomerular Disease.In:Robinson RR,Dennis VW.Nephrology.Vol 1,New
York :Springe-Verlag,1994:1474-1485
Goodpasture综合征
疾病概念
( 是一种合并有肾脏病变、咯血、血痰表现的
肺部病变综合征
( 肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜均有病变
可见IgG、补体的线状沉积
( 血清中抗基底膜抗体阳性
Goodpasture综合征
病因与血浆净化关系
( 抗基底膜抗体存在，造成基底膜损害
( 肾脏病变中常发生RPGN
肺部病变中常伴有咯血等
呈重症急进性
急性期血浆净化与激素免疫抑制剂
并用有一定疗效
( 部分病例仅通过药物治疗
将会慢性化或发展至肾功能不全
Goodpasture综合征
血浆净化指征
? 肾功能损害
? 肺部症状严重者
但应与激素及免疫抑制剂并用
Goodpasture综合征 血浆净化方法：
(1)可选用DFPP或PP
最初每日3L?3-5天，此后每周2-3次，共12次
(2) PA
抗基底膜抗体大多属于IgG、 IgG4型
与蛋白A结合率100%
四、溶血性尿毒症综合征(HUS)
是一个伴有血管内皮功能障碍的
血栓形成、溶血、血小板减少
肾性血栓性微小血管病造成的
肾功能损害,尿毒症
常伴脑病发病的综合征
溶血性尿毒症综合征(HUS)
病因与血浆净化关系
( HUS时前列腺环素生成减少
含前列腺环素的正常血浆输注有治疗作用
( 根据发病原因清除不同的致病物质
如自身抗体、CIC、药物及毒素等
单纯输血浆无效的病例，有报道通过血浆净化
治疗有效
溶血性尿毒症综合征(HUS)
血浆净化指征
( 急性，重症持续性的中枢神经症状
( D-HUS病例
( 复发病例
( 亚急性病例
( 遗传性病例
( 应尽早进行治疗
溶血性尿毒症综合征(HUS)
血浆净化方法：一般选用PE治疗，每次置换2-3L，连续3-5天，此后每周3次，共约6-15次
置换液：FFP
溶血性尿毒症综合征(HUS)
疗效判断
( 血小板计数正常
( 凝血酶原时间正常化
( 血尿中FDP正常化
( 溶贫改善
( 肾功能改善
溶血性尿毒症综合征(HUS)
注意事项
( HUS是由多病因所致
( 应尽快找到病因并针对性治疗
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
血浆净化治疗的病理基础
? 高脂血症时阳性电荷的载脂蛋白B，沉积在系膜区并被酸化
促使巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起硬化
? 某些病例血中存在使白蛋白在GBM通透性增加的因子(VPS)
发病初期淋巴细胞功能异常可能与VPS产生有关
? 高脂血症时，LDL受体低调，使环孢素进入细胞内减少，清除LDL可使环孢素效果增强
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
? 血浆净化指征： 对激素及CsA抵抗的FSGS
? 血浆净化方法：LDL吸附法或DFPP
一次处理血浆3L左右，每周1-2次
12次为一个疗程
? 疗效判断标准：尿蛋白减少，激素、CsA效果增强
五、IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
疾病概念：
IgA肾病是一种伴有系膜IgA- IgG沉积的肾病
以血尿、蛋白尿、高IgA血症为主
肾脏病理系膜区有IgA 、C3沉积
? HSPN被认为是IgA免疫复合物沉积所致的
系统性血管炎的一种
IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
病因与血浆净化关系
? 已证明血中有CIC存在
系CIC在血管及系膜上沉积而致病
? IgA肾病也有预后不良的病例
即使用冲击疗法也不难以阻止肾功能急速低下
? IgA肾病患者肾移植后有复发现象
说明血中可能存在致病物质
? 已有报告血浆净化治疗有效
IgA肾病、紫癜性肾炎(HSPN)
疗效判断
? 蛋白尿、血尿、高血压的改善
? Ccr改善
? 肾病理情况改善
? 血IgA免疫复合物浓度下降
二、血浆净化器官移植领域
临床应用
结缔组织疾病
血浆净化应用
? 系统性红斑狼疮(SLE)
? 慢性类风湿性关节炎(RA)
? 抗磷脂抗体综合征(ARS)
血液系统疾病
? ABO血型不合的骨髓移植
? 高粘滞综合征
? 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
? 冷球蛋白血症
? 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰
? 自身免疫性血友病甲......（后略) ......
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