休克的诊断和紧急处理.ppt
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参见附件(190KB)。
休克的诊断和紧急处理
休克
? 有效循环血量不足所致组织灌注障碍、不能维持生命需要的一种状态
? 心排量不足、血容量不足、周围血流分布异常
? 常伴低血压和少尿
休克的病理生理机制
? 休克可由于低血容量,血管扩张,心源性(低心排量),或上述因素综合引起.
? 休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少.于是O2 的传送或摄取不足,不能维持有氧代谢的需要,而转为无氧代谢,致使乳酸的产生和积聚增加。
? 随着休克的持续,脏器功能出现障碍,随之以不可逆的细胞损害和死亡.
? 引起休克的低血压程度不等,这常与原先存在的血管疾患相关.如年轻的相对健康者对中度低血压耐受良好,而有明显动脉粥样硬化者,相同的血压可致以严重的脑,心或肾功能不全.
休克的分类
? 低血容量性休克 血管内容量(绝对或相对)不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低.
? 血管扩张性休克 由于血管扩张所致的血管内容量相对不足. 例如；感染性休克。
? 心源性休克 心排量相对或绝对减少可导致休克.
人体各脏器之间的机能是互相联系、互相协调的。
无论是何专科、何原发病所引起，当病人病情进入危重阶段时，其疾病的发展都有着共同的规律
危重病人的神经内分泌应激反应
危重病人的代谢方面的改变
危重病人的炎症反应调节与紊乱
危重病病人器官功能不全的病理生理学机制
全身性炎症反应综合征 (SIRS)
达到以下指标的至少两项：
? T> 380C 或< 360C
? HR> 90bpm
? RF> 20 tpm 或 PaCO2 < 32 mmHg(4.3 kPa)
? WBC > 1.2万或< 4千 /mm3(即12 x 109/L 或 4 x 109/L) ，或杆状核> 10%
Sepsis 定义
? Sepsis(败血症,脓毒症,全身性感染,菌毒症)
- SIRS 和
- 临床或微生物学证据表明感染为炎症成因
? 重症败血症(severe sepsis)
- Sepsis 和
-低血压或器官灌注不良
? 低血压：sBP < 90 mmHg 或 ? ?40 mmHg; 或使用多巴胺> 5 μg/kg/min；或去甲肾上腺素
? 器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒; 少尿 < 30 ml/h; 或急性精神状态改变
感染性休克定义
? Septic Shock为以下三者共同体现：
- Sepsis (＝感染+SIRS)
- 低血压
- 低灌注
感染性休克的临床特点
? 高动力休克 (? 外周阻力, ? 心肌收缩力)
? ? 氧摄取
? 通透性增强 (水肿)
? 高凝趋势 (ATIII ? )
? ? 体蛋白消耗 --> 营养不良 (恶液质)
感染性休克
? 属于血管扩张性休克
? 发热,发热前伴有寒战.心排量增高伴以总周围阻力减低,可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒.
? 早期症状可包括寒战,温度快速上升,皮肤暖而潮红,脉搏洪大,血压或落或起(高血流动力学综合征).
? 虽然心排量增高,但尿量减少.神志模糊,意识混乱可为先兆症状,早于低血压出现前24小时或更早.
? 有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血管阻力降低,但以上表现可不明显.
? 晚期可出现体温过低.
? 其他原因的血管扩张性休克(如过敏性)可出现类似败血症性休克的表现.
多器官功能障碍综合征( MODS)
? 多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunction syndrome， MODS)：机体在严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等致病因素的作用下，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。
? 患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击
? MODS患者必然合并全身炎症反应紊乱(SIRS、CARS)
? SIRS的特点是过度炎症反应、循环不稳定、高代谢状态、对外源性营养底物反应差。
? 多器官系统受累
? 多器官功能衰竭(MOF或MSOF)：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。
出血性休克
出血性休克的原因
? 外伤或外科术后
? 肿瘤破裂
? 妇产科疾患:如产后大出血等
? 内科疾患:如肝硬化食道静脉曲张破裂)
出血性休克的临床症状
? 皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干皱、厥冷、紫绀
? 口渴、少尿：尿量<25～30ml /hr或<400ml/24hr
? 意识障碍：躁动至昏迷
? 局部出血表现：如腹腔内出血时穿刺可抽出不凝血
出血性休克的监测指标
? 呼吸系统：早期呼吸深快，晚期呼吸障碍
? 循环系统：心率快/脉速(常>100bpm)而弱、脉搏消失; SBP降至< 90 mm Hg或下降20～30mmHg，脉压差常<20mmHg; CVP<5mmHg
出血性休克的实验室检查
? 血色素下降
? 其它：可能凝血系统障碍等
出血性休克的一般措施、止血
? 平卧或下肢抬高30O、禁食水、吸氧、建立静脉补液通道
? 根据病因选择通过手术或非手术治疗
失血量估算及输注速度
? 失血量估算
- 脉搏90―100 bpm、SBP 80-90mmHg:失血约500ml
- 脉搏>120 bpm、SBP <60-90mmHg:失血>1000ml
? 应快速补液，? 输血输液速度
- SBP 90 mmHg，500 ml/hr
- SBP <60 mmHg，1500 ml/hr
出血性休克的输血输液量
? 失血<1000ml，可用代血浆500ml，平衡盐≥1000ml；失血1000-3000ml，输失血量的70%，平衡盐≥2000ml；失血>3000ml，输失血量的80-90%，平衡盐≥2000ml
出血性休克的补充血容量指标
维持：
? SBP ≥100 mmHg
? PA≥ 80 mmHg
? 脉压≥30mmHg
? CVP≥ 15 cmH2O
? PCWP 16～20mmHg
? 病人无口渴，静脉充盈好
出血性休克的胶体和晶体的应用
? HCT<30Vol%，应输全血；>30 Vol%可输血浆和血浆制品；> 30 Vol%伴CVP高、充血性心衰时，可输RBC并限制速度。每次输血应提高2～3 vol%，使之升至>35 vol%。
? 白蛋白应输至矫正浓度35～48g/L。
? 通过输注血浆补充胶体和凝血因子，而代血浆扩容时间短(6～8hr)且不宜大量输注(右旋糖酐<1000ml/d)。
? 晶体液的使用：输出血量的平衡盐溶液4倍能纠正休克，但作用时间短(4～6hr)；不宜大量使用无盐晶体液(糖水)
出血性休克的其它治疗措施
? 呼吸道管理：保持气道通畅，注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。呼吸差者可使用呼吸兴奋剂或机械通气。
? 循环功能维持：早期可选用α和β兴奋剂如阿拉明、多巴胺等，容量补足、休克好转后可使用酚妥拉明、氯丙嗪等改善微循环。
? 纠正酸硷失衡：按5ml/kg给5%NaHCO3一次，可提高CPCO2 4～5mmol/L，应计算后给适当量。
? 防止应激性溃疡
? 营养支持：可使用TPN如果PN有障碍
? 激素和抗菌素应用
? 避免和纠正血容量过剩
过敏性休克
过敏性休克的发生特点
? 过敏史
? 过敏原再次接触史
- 可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂类毒素等
? 症状猝发
- 半数发生于注射后5min内
- 10%患者注射后0.5hr后出现
- 个别人在连续用药的过程中突发
过敏性休克的过敏表现
? 皮肤粘膜表现
- 最早、常见
- 皮肤潮红、瘙痒-->广泛荨麻疹和/或血管神经性水肿
- 喷嚏、水样鼻涕、声嘶
? 呼吸道阻塞症状
- 多见、主要死因
- 气道水肿、分泌物多，喉头堵塞感、气急、喘鸣、刺激性咳嗽、喉和/或支气管痉挛
- 胸闷、憋气、紫绀、窒息死亡
过敏性休克的循环表现
? 循环障碍
- 先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱
- -->肢冷、发绀、脉搏消失
? 休克
- 血压剧降至<80/50 mmHg
- -->BP测不到
? 其它
- 可发生心跳停止
- 冠心病者可并发心梗
过敏性休克的意识/其它症状
? 意识障碍
- 轻症：朦胧、恐惧感、烦躁不安、头晕
- 重症(脑缺氧和脑水肿加剧症状)：意识不清/丧失及抽搐、肢体强直等
? 其它
- 恶心、呕吐、腹痛、腹泻
- -->大小便失禁
过敏性休克的鉴别诊断
? 迷走血管性昏厥
- 注射后发生
- 发热、失水、低血糖
- 低血压、脉缓
- 无瘙痒或皮疹
? 遗传性血管性水肿症
- 有家族史或自幼发作史
- 发作无血压下降
- 无荨麻疹
过敏性休克的一般抢救措施
? 病人平卧、保持气道通畅、吸氧
? 建立静脉通道、补液
? 判定并减少过敏原吸收
- 脱离、清除过敏原
- 局部近心端扎止血带
- 局部注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL
过敏性休克的抗过敏治疗
? 0.1%肾上腺素
- 先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min内静脉滴注3～5ml，每15min重复使用至症状改善
? 激素疗法
- 静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg；或用甲强龙
? 抗过敏药
- 扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等
? 其它药
- 葡糖酸钙等
过敏性休克的抗休克治疗
? 血管活性药物静脉滴注
- 去甲肾上腺素(2～4 mg+NS 500ml，2～4 ml/min)
- 阿拉明
- 多巴胺，等
? 扩容
- 可使用NS、乳酸林格氏液
- 白蛋白、代血浆等
- 首剂补液500ml，可快速滴入
过敏性休克的其它救治措施
? 解除气道痉挛
- 氨茶碱5～6mg iv，再0.4～0.9mg/kg/min iv drip
- 间羟异丙肾上腺素雾化吸入
- 化痰药，等
? 西米替丁(0.3 +NS 50ml iv q6h或q8h)
? 纠正内环境紊乱、代酸等
? 纠正肺水肿、脑水肿、心梗、心跳骤停、代酸等
休克的诊断和紧急处理
休克
? 有效循环血量不足所致组织灌注障碍、不能维持生命需要的一种状态
? 心排量不足、血容量不足、周围血流分布异常
? 常伴低血压和少尿
休克的病理生理机制
? 休克可由于低血容量,血管扩张,心源性(低心排量),或上述因素综合引起.
? 休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少.于是O2 的传送或摄取不足,不能维持有氧代谢的需要,而转为无氧代谢,致使乳酸的产生和积聚增加。
? 随着休克的持续,脏器功能出现障碍,随之以不可逆的细胞损害和死亡.
? 引起休克的低血压程度不等,这常与原先存在的血管疾患相关.如年轻的相对健康者对中度低血压耐受良好,而有明显动脉粥样硬化者,相同的血压可致以严重的脑,心或肾功能不全.
休克的分类
? 低血容量性休克 血管内容量(绝对或相对)不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低.
? 血管扩张性休克 由于血管扩张所致的血管内容量相对不足. 例如；感染性休克。
? 心源性休克 心排量相对或绝对减少可导致休克.
人体各脏器之间的机能是互相联系、互相协调的。
无论是何专科、何原发病所引起，当病人病情进入危重阶段时，其疾病的发展都有着共同的规律
危重病人的神经内分泌应激反应
危重病人的代谢方面的改变
危重病人的炎症反应调节与紊乱
危重病病人器官功能不全的病理生理学机制
全身性炎症反应综合征 (SIRS)
达到以下指标的至少两项：
? T> 380C 或< 360C
? HR> 90bpm
? RF> 20 tpm 或 PaCO2 < 32 mmHg(4.3 kPa)
? WBC > 1.2万或< 4千 /mm3(即12 x 109/L 或 4 x 109/L) ，或杆状核> 10%
Sepsis 定义
? Sepsis(败血症,脓毒症,全身性感染,菌毒症)
- SIRS 和
- 临床或微生物学证据表明感染为炎症成因
? 重症败血症(severe sepsis)
- Sepsis 和
-低血压或器官灌注不良
? 低血压：sBP < 90 mmHg 或 ? ?40 mmHg; 或使用多巴胺> 5 μg/kg/min；或去甲肾上腺素
? 器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒; 少尿 < 30 ml/h; 或急性精神状态改变
感染性休克定义
? Septic Shock为以下三者共同体现：
- Sepsis (＝感染+SIRS)
- 低血压
- 低灌注
感染性休克的临床特点
? 高动力休克 (? 外周阻力, ? 心肌收缩力)
? ? 氧摄取
? 通透性增强 (水肿)
? 高凝趋势 (ATIII ? )
? ? 体蛋白消耗 --> 营养不良 (恶液质)
感染性休克
? 属于血管扩张性休克
? 发热,发热前伴有寒战.心排量增高伴以总周围阻力减低,可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒.
? 早期症状可包括寒战,温度快速上升,皮肤暖而潮红,脉搏洪大,血压或落或起(高血流动力学综合征).
? 虽然心排量增高,但尿量减少.神志模糊,意识混乱可为先兆症状,早于低血压出现前24小时或更早.
? 有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血管阻力降低,但以上表现可不明显.
? 晚期可出现体温过低.
? 其他原因的血管扩张性休克(如过敏性)可出现类似败血症性休克的表现.
多器官功能障碍综合征( MODS)
? 多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunction syndrome， MODS)：机体在严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等致病因素的作用下，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。
? 患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击
? MODS患者必然合并全身炎症反应紊乱(SIRS、CARS)
? SIRS的特点是过度炎症反应、循环不稳定、高代谢状态、对外源性营养底物反应差。
? 多器官系统受累
? 多器官功能衰竭(MOF或MSOF)：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。
出血性休克
出血性休克的原因
? 外伤或外科术后
? 肿瘤破裂
? 妇产科疾患:如产后大出血等
? 内科疾患:如肝硬化食道静脉曲张破裂)
出血性休克的临床症状
? 皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干皱、厥冷、紫绀
? 口渴、少尿：尿量<25～30ml /hr或<400ml/24hr
? 意识障碍：躁动至昏迷
? 局部出血表现：如腹腔内出血时穿刺可抽出不凝血
出血性休克的监测指标
? 呼吸系统：早期呼吸深快，晚期呼吸障碍
? 循环系统：心率快/脉速(常>100bpm)而弱、脉搏消失; SBP降至< 90 mm Hg或下降20～30mmHg，脉压差常<20mmHg; CVP<5mmHg
出血性休克的实验室检查
? 血色素下降
? 其它：可能凝血系统障碍等
出血性休克的一般措施、止血
? 平卧或下肢抬高30O、禁食水、吸氧、建立静脉补液通道
? 根据病因选择通过手术或非手术治疗
失血量估算及输注速度
? 失血量估算
- 脉搏90―100 bpm、SBP 80-90mmHg:失血约500ml
- 脉搏>120 bpm、SBP <60-90mmHg:失血>1000ml
? 应快速补液，? 输血输液速度
- SBP 90 mmHg，500 ml/hr
- SBP <60 mmHg，1500 ml/hr
出血性休克的输血输液量
? 失血<1000ml，可用代血浆500ml，平衡盐≥1000ml；失血1000-3000ml，输失血量的70%，平衡盐≥2000ml；失血>3000ml，输失血量的80-90%，平衡盐≥2000ml
出血性休克的补充血容量指标
维持：
? SBP ≥100 mmHg
? PA≥ 80 mmHg
? 脉压≥30mmHg
? CVP≥ 15 cmH2O
? PCWP 16～20mmHg
? 病人无口渴，静脉充盈好
出血性休克的胶体和晶体的应用
? HCT<30Vol%，应输全血；>30 Vol%可输血浆和血浆制品；> 30 Vol%伴CVP高、充血性心衰时，可输RBC并限制速度。每次输血应提高2～3 vol%，使之升至>35 vol%。
? 白蛋白应输至矫正浓度35～48g/L。
? 通过输注血浆补充胶体和凝血因子，而代血浆扩容时间短(6～8hr)且不宜大量输注(右旋糖酐<1000ml/d)。
? 晶体液的使用：输出血量的平衡盐溶液4倍能纠正休克，但作用时间短(4～6hr)；不宜大量使用无盐晶体液(糖水)
出血性休克的其它治疗措施
? 呼吸道管理：保持气道通畅，注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。呼吸差者可使用呼吸兴奋剂或机械通气。
? 循环功能维持：早期可选用α和β兴奋剂如阿拉明、多巴胺等，容量补足、休克好转后可使用酚妥拉明、氯丙嗪等改善微循环。
? 纠正酸硷失衡：按5ml/kg给5%NaHCO3一次，可提高CPCO2 4～5mmol/L，应计算后给适当量。
? 防止应激性溃疡
? 营养支持：可使用TPN如果PN有障碍
? 激素和抗菌素应用
? 避免和纠正血容量过剩
过敏性休克
过敏性休克的发生特点
? 过敏史
? 过敏原再次接触史
- 可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂类毒素等
? 症状猝发
- 半数发生于注射后5min内
- 10%患者注射后0.5hr后出现
- 个别人在连续用药的过程中突发
过敏性休克的过敏表现
? 皮肤粘膜表现
- 最早、常见
- 皮肤潮红、瘙痒-->广泛荨麻疹和/或血管神经性水肿
- 喷嚏、水样鼻涕、声嘶
? 呼吸道阻塞症状
- 多见、主要死因
- 气道水肿、分泌物多，喉头堵塞感、气急、喘鸣、刺激性咳嗽、喉和/或支气管痉挛
- 胸闷、憋气、紫绀、窒息死亡
过敏性休克的循环表现
? 循环障碍
- 先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱
- -->肢冷、发绀、脉搏消失
? 休克
- 血压剧降至<80/50 mmHg
- -->BP测不到
? 其它
- 可发生心跳停止
- 冠心病者可并发心梗
过敏性休克的意识/其它症状
? 意识障碍
- 轻症：朦胧、恐惧感、烦躁不安、头晕
- 重症(脑缺氧和脑水肿加剧症状)：意识不清/丧失及抽搐、肢体强直等
? 其它
- 恶心、呕吐、腹痛、腹泻
- -->大小便失禁
过敏性休克的鉴别诊断
? 迷走血管性昏厥
- 注射后发生
- 发热、失水、低血糖
- 低血压、脉缓
- 无瘙痒或皮疹
? 遗传性血管性水肿症
- 有家族史或自幼发作史
- 发作无血压下降
- 无荨麻疹
过敏性休克的一般抢救措施
? 病人平卧、保持气道通畅、吸氧
? 建立静脉通道、补液
? 判定并减少过敏原吸收
- 脱离、清除过敏原
- 局部近心端扎止血带
- 局部注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL
过敏性休克的抗过敏治疗
? 0.1%肾上腺素
- 先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min内静脉滴注3～5ml，每15min重复使用至症状改善
? 激素疗法
- 静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg；或用甲强龙
? 抗过敏药
- 扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等
? 其它药
- 葡糖酸钙等
过敏性休克的抗休克治疗
? 血管活性药物静脉滴注
- 去甲肾上腺素(2～4 mg+NS 500ml，2～4 ml/min)
- 阿拉明
- 多巴胺，等
? 扩容
- 可使用NS、乳酸林格氏液
- 白蛋白、代血浆等
- 首剂补液500ml，可快速滴入
过敏性休克的其它救治措施
? 解除气道痉挛
- 氨茶碱5～6mg iv，再0.4～0.9mg/kg/min iv drip
- 间羟异丙肾上腺素雾化吸入
- 化痰药，等
? 西米替丁(0.3 +NS 50ml iv q6h或q8h)
? 纠正内环境紊乱、代酸等
? 纠正肺水肿、脑水肿、心梗、心跳骤停、代酸等
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