再生障碍性贫血循证诊断和治疗进展.ppt
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参见附件(109KB)。
复旦大学附属华山医院
林果为 教授
定 义
* 异质性、综合病征、多病因
* 造血衰竭、全血细胞减少
* 造血干/ 祖细胞数量减少或质有缺陷
* 骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生
造血干细胞/祖细胞数量减少
* 形态学证据：涂片、活检
* 流式细胞术检测CD34+细胞减少
* 骨髓祖细胞体外培养集落形成减少
* 长期培养起始细胞(LTC-IC)数量低于正常10%
造血干细胞质量异常
* 体外集落形成能力减低
* 对造血生长因子反应性减低
* 凋亡异常
* 粘附分子异常
* 端粒长度缩短
* 干细胞基因表达异常
再障易感基因
* HLA-DR2表型多于正常对照
* HLA-DRB1*1501出现频率显著高于对照
* TNF 2基因出现频率明显增高
* 端粒酶的TERC基因突变是再障易感因素
获得性原发性再障发病机制
(T细胞介导造血衰竭)
* 抗原刺激→ Th1/Th2失衡→ Th1增多→IFNγ
和IL2分泌增多→CD8+细胞增殖→TNF 增多
→ Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡→造血
衰竭
T细胞在抗原刺激下克隆性增殖
* TCR-Vβ的CDR3序列出现数个单克隆或寡
克隆峰
免疫耐受打破
* 再障患者树突状细胞(DC)亚群DC1(髓
系)/DC2(淋系)比例明显失衡，与Th1
细胞激活有关DC1明显增多。
分型
* 先天性(Fanconi贫血)
* 获得性：原发性(T细胞介导以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病)
继发性
* Camitta标准(1979)
SAA
VSAA
Non SAA(CAA)
慢性苯中毒性再障发病机制
* 通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑制DNA合成，导致DNA链断裂，亦可通过细胞因子(TNF-α)介导的造血细胞凋亡
* 苯进入体内固定富含脂肪组织
苯中毒再障临床特点
SAA42例雄激素治疗的治愈
/ (急性) 缓解率88.9%，死亡6例
68例AA
CAA26例
病毒性肝炎相关性再障(HAAA)
* 病毒性肝炎病人中占0.1%~0.2%
* 病毒性肝炎住院患者中0.033%(我院)，0.9%(台湾)
* HAAA占再障病人中3%~5%(我院3.2%)
* 诊断标准：间期<6月
HAAA临床特征
* 发病年龄比再障低
* Hagler分型：A型(Non A To NonG)
B型(乙肝相关性再障)
* A型凶险，预后恶劣，治疗宜及早选用IS或BMT，HD-IVIG可做诱导治疗
* B型：拉米夫定乙肝病毒清除后可达CR
Fanconi 贫血
* 常染色体隐性遗传
* 起病年龄：75% 3~14岁，平均8岁(男)9岁(女)，4% 1岁，15% 16岁，最大：32 (男)，48(女)
* 部分病例有先天性畸形：皮肤色素沉着、骨骼畸形、身材矮小、小头、眼裂小、生殖器官发育不良、肾、胃肠、心肺、耳畸形
* HbF升高
Fanconi 贫血
* 染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期细胞，加入DNA交联剂DEB试剂更显著
* DNA修复及对氧自由剂清除有缺陷
* 易致恶性肿瘤(20%)：白血病80 ‰ ，肝癌30‰，其他47‰
Fanconi 贫血分型
202例经DEB试剂诊断
再障 先天畸形构成比(%)
有 有39
有 无30
无 有24
无 无7
继发于其他疾病的再障
* SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎
* 胸腺瘤、胸腺增生
* PNH/AA综合征
* 噬血细胞/再障综合征
鉴别诊断的难点
* 再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在
* 再障与MDS-RA鉴别的重要性与难点
MDS-RA的临床特征
(Blood2005,106:2633)
日本 德国上海*
例数131597 116
中数年龄 5771 53
外周血2或3系减少(%)6839
异常核型(%)2953 28
中数生存期(月)175 40
5q-(%)2.9 19.7 0.6
*文外
东西方国家PNH病例临床特征
欧美 东方
溶血性PNH多 少
低增生性PNH少 多
PNH伴AA29%(美)37.8%(日)
PNH和AA关系
* 相当密切，可以互相转化且并存
* AA →PNH多(15%)，PNH → AA 少 PNH伴骨髓再障20%~30% AA(ATG治疗后) →PNH10%~31% AA外周血或骨髓检出PNH克隆50%
* AA-PNH 综合征16.5%
具有PNH克隆的血液病
* 检测粒细胞GPI锚连蛋白表达(An Intern Med 1999, 131:401)
AA (n=115)缺失例数25(22%)
MDS(n=39) 缺失例数9(23%)
* 检测红细胞CD55/CD59 缺失率
各种淋巴增殖性疾病 9.2%
(n=217)
各种浆细胞病12.9%
(n=77)
(Hematol2001, 2:33)(Int J Hematol 2002, 75:40)
流式细胞检测CD55/CD59 缺失
细胞数的评价
* 灵敏度显著提高(Ham试验检出1%PNH细胞,流式可检出0.1%PNH细胞)
* PNH克隆累及造血细胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59灵敏度高于CD55。
* 流式细胞术检测缺失细胞数正常其鉴别诊断价值。
AA与MDS-RA鉴别诊断实验室
指标评价
* 外周血常规及涂片分类：注意MCV，网织绝对值，淋巴细胞比例，幼粒、幼红细胞
* 骨髓涂片细胞形态学检查：注意骨髓小粒分类，油滴，原粒细胞数，病态造血(红系病态造血，pseudo Pelger Heut，颗粒丢失，微巨核。及数量〉10%)
AA与MDS-RA鉴别诊断实验室
指标评价
* 骨髓活检：注意造血组织与脂肪组织比例，网硬蛋白，ALIP
* 细胞遗传学检查(染色体核型，荧光原位杂交)，特别注意5号，7号染色体异常。再障有否染色体异常？(国外资料可达11%)
再障支持疗法的指南
* 输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免疫反应，致血小板输注失效，增加异基因BMT排斥反应。禁用家属输血
* 减少同种免疫反应发生率方法：
清除白细胞血制品(50% vs 12%)，输注照射过的血制品
再障支持疗法的指南
* 预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA
* 造血细胞因子指征：辅助治疗，CSF适用于ATG治疗时粒缺，rHu EPO 无效
* HDIVIG：适用病毒相关AA诱导治疗及多次血小板输注无效有颅内出血者
SAA特殊治疗指南
* 特殊治疗前，感染、出血应获得控制
* 标准方案：HLA相合同胞供者异基因BMT或ATG/CSA强烈免疫抑制(IS)治疗
* 大剂量甲强龙和CTX不宜应用，雄激素 无效
获得性再障BMT指征的掌握
* 首选BMT：⑴SAA或VSAA
⑵年龄<30y
⑶有HLA相合同胞供者
* 30~40ySAA或VSAA首选BMT或ATG/CSA取决于病人一般状况
* 40~45ySAA或VSAA有HLA相合同胞供者，应免疫抑制治疗失败后考虑
BMT治疗SAA决策考虑因素
* 年龄：<30y，30~40y，40~45y，最大55y
五年生存率
* 供者：HLA相合同胞供者(n =913) 65%
其他BMT (n=143)30%
(欧洲BMT协作组)
* 一般状况
* 免疫抑制剂治疗效果
MUD-BMT指征的掌握
* <40y SAA或VSAA
* 高分辨DNA技术配型Ⅰ类和Ⅱ类抗原完全相合
* 成人至少两个疗程ATG/CSA无效，少儿至少一个疗程
* 有经验BMT中心做
BMT与IS
* 强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效 (CR 70%~80%)
120月生存率 生存曲线
BMT75.6% 稳定
IS 73.8%不稳定
(From Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
BMT vs IS
* 造血重建
BMT：完全、正常、治愈
IS：部分、易复发(复发率 30%)、缓解
* 远期并发症
BMT：第二肿瘤(23/700例，20年估计发生率
11%~17%)
IS：克隆性疾病(MDS/AL 11%~35%，PNH
11%~17%)
ATG/ALG vs CSA
* 法国多中心RCT(3月无效交叉)(SAA)
有效率复发(例)生存率
3月12月 (1年)
ATG组
(n=48) 16% 30%2 64%
CSA组
(n=46)11.6% 31.6% 无 78%
(Gluckman, etal.1992)
ATG/ALG vs CSA
* ATG与CSA有效率相当(50%)，生存率无差别，达CR/PR速度也相当
* 区别在于治疗早期因感染死亡例数ATG组高于CSA组
* ATG与CSA作用机理不同，ATG无效对CSA有效仍有50%
* ATG初治无效或复发，可选用2nd，3rd ATG
* CSA治疗CR后复发，再次治疗仍有55%有效，少数病例有依赖性
ATG+CSA vs ATG
* 德国多中心RCT (3月交叉)(SAA,VSAA,NSAA)
有效率复发(例)生存率
3月6月12月(41月)
ATG组
(n=41) 39% 46%60%768%
ATG+CSA组 65% 70% 72% 364%
(n=43)
(Frickhafen, etal. 1991)
ATG+CSA vs ATG
* 欧洲EBMT协作组 多中心RCT (NSAA)
有效率复发(例)生存率
(6月) (6月) CSA组
(n=61)46%无93%
ATG+CSA组
(n=54)74%无91%......（后略) ......
复旦大学附属华山医院
林果为 教授
定 义
* 异质性、综合病征、多病因
* 造血衰竭、全血细胞减少
* 造血干/ 祖细胞数量减少或质有缺陷
* 骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生
造血干细胞/祖细胞数量减少
* 形态学证据：涂片、活检
* 流式细胞术检测CD34+细胞减少
* 骨髓祖细胞体外培养集落形成减少
* 长期培养起始细胞(LTC-IC)数量低于正常10%
造血干细胞质量异常
* 体外集落形成能力减低
* 对造血生长因子反应性减低
* 凋亡异常
* 粘附分子异常
* 端粒长度缩短
* 干细胞基因表达异常
再障易感基因
* HLA-DR2表型多于正常对照
* HLA-DRB1*1501出现频率显著高于对照
* TNF 2基因出现频率明显增高
* 端粒酶的TERC基因突变是再障易感因素
获得性原发性再障发病机制
(T细胞介导造血衰竭)
* 抗原刺激→ Th1/Th2失衡→ Th1增多→IFNγ
和IL2分泌增多→CD8+细胞增殖→TNF 增多
→ Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡→造血
衰竭
T细胞在抗原刺激下克隆性增殖
* TCR-Vβ的CDR3序列出现数个单克隆或寡
克隆峰
免疫耐受打破
* 再障患者树突状细胞(DC)亚群DC1(髓
系)/DC2(淋系)比例明显失衡，与Th1
细胞激活有关DC1明显增多。
分型
* 先天性(Fanconi贫血)
* 获得性：原发性(T细胞介导以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病)
继发性
* Camitta标准(1979)
SAA
VSAA
Non SAA(CAA)
慢性苯中毒性再障发病机制
* 通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑制DNA合成，导致DNA链断裂，亦可通过细胞因子(TNF-α)介导的造血细胞凋亡
* 苯进入体内固定富含脂肪组织
苯中毒再障临床特点
SAA42例雄激素治疗的治愈
/ (急性) 缓解率88.9%，死亡6例
68例AA
CAA26例
病毒性肝炎相关性再障(HAAA)
* 病毒性肝炎病人中占0.1%~0.2%
* 病毒性肝炎住院患者中0.033%(我院)，0.9%(台湾)
* HAAA占再障病人中3%~5%(我院3.2%)
* 诊断标准：间期<6月
HAAA临床特征
* 发病年龄比再障低
* Hagler分型：A型(Non A To NonG)
B型(乙肝相关性再障)
* A型凶险，预后恶劣，治疗宜及早选用IS或BMT，HD-IVIG可做诱导治疗
* B型：拉米夫定乙肝病毒清除后可达CR
Fanconi 贫血
* 常染色体隐性遗传
* 起病年龄：75% 3~14岁，平均8岁(男)9岁(女)，4% 1岁，15% 16岁，最大：32 (男)，48(女)
* 部分病例有先天性畸形：皮肤色素沉着、骨骼畸形、身材矮小、小头、眼裂小、生殖器官发育不良、肾、胃肠、心肺、耳畸形
* HbF升高
Fanconi 贫血
* 染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期细胞，加入DNA交联剂DEB试剂更显著
* DNA修复及对氧自由剂清除有缺陷
* 易致恶性肿瘤(20%)：白血病80 ‰ ，肝癌30‰，其他47‰
Fanconi 贫血分型
202例经DEB试剂诊断
再障 先天畸形构成比(%)
有 有39
有 无30
无 有24
无 无7
继发于其他疾病的再障
* SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎
* 胸腺瘤、胸腺增生
* PNH/AA综合征
* 噬血细胞/再障综合征
鉴别诊断的难点
* 再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在
* 再障与MDS-RA鉴别的重要性与难点
MDS-RA的临床特征
(Blood2005,106:2633)
日本 德国上海*
例数131597 116
中数年龄 5771 53
外周血2或3系减少(%)6839
异常核型(%)2953 28
中数生存期(月)175 40
5q-(%)2.9 19.7 0.6
*文外
东西方国家PNH病例临床特征
欧美 东方
溶血性PNH多 少
低增生性PNH少 多
PNH伴AA29%(美)37.8%(日)
PNH和AA关系
* 相当密切，可以互相转化且并存
* AA →PNH多(15%)，PNH → AA 少 PNH伴骨髓再障20%~30% AA(ATG治疗后) →PNH10%~31% AA外周血或骨髓检出PNH克隆50%
* AA-PNH 综合征16.5%
具有PNH克隆的血液病
* 检测粒细胞GPI锚连蛋白表达(An Intern Med 1999, 131:401)
AA (n=115)缺失例数25(22%)
MDS(n=39) 缺失例数9(23%)
* 检测红细胞CD55/CD59 缺失率
各种淋巴增殖性疾病 9.2%
(n=217)
各种浆细胞病12.9%
(n=77)
(Hematol2001, 2:33)(Int J Hematol 2002, 75:40)
流式细胞检测CD55/CD59 缺失
细胞数的评价
* 灵敏度显著提高(Ham试验检出1%PNH细胞,流式可检出0.1%PNH细胞)
* PNH克隆累及造血细胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59灵敏度高于CD55。
* 流式细胞术检测缺失细胞数正常其鉴别诊断价值。
AA与MDS-RA鉴别诊断实验室
指标评价
* 外周血常规及涂片分类：注意MCV，网织绝对值，淋巴细胞比例，幼粒、幼红细胞
* 骨髓涂片细胞形态学检查：注意骨髓小粒分类，油滴，原粒细胞数，病态造血(红系病态造血，pseudo Pelger Heut，颗粒丢失，微巨核。及数量〉10%)
AA与MDS-RA鉴别诊断实验室
指标评价
* 骨髓活检：注意造血组织与脂肪组织比例，网硬蛋白，ALIP
* 细胞遗传学检查(染色体核型，荧光原位杂交)，特别注意5号，7号染色体异常。再障有否染色体异常？(国外资料可达11%)
再障支持疗法的指南
* 输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免疫反应，致血小板输注失效，增加异基因BMT排斥反应。禁用家属输血
* 减少同种免疫反应发生率方法：
清除白细胞血制品(50% vs 12%)，输注照射过的血制品
再障支持疗法的指南
* 预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA
* 造血细胞因子指征：辅助治疗，CSF适用于ATG治疗时粒缺，rHu EPO 无效
* HDIVIG：适用病毒相关AA诱导治疗及多次血小板输注无效有颅内出血者
SAA特殊治疗指南
* 特殊治疗前，感染、出血应获得控制
* 标准方案：HLA相合同胞供者异基因BMT或ATG/CSA强烈免疫抑制(IS)治疗
* 大剂量甲强龙和CTX不宜应用，雄激素 无效
获得性再障BMT指征的掌握
* 首选BMT：⑴SAA或VSAA
⑵年龄<30y
⑶有HLA相合同胞供者
* 30~40ySAA或VSAA首选BMT或ATG/CSA取决于病人一般状况
* 40~45ySAA或VSAA有HLA相合同胞供者，应免疫抑制治疗失败后考虑
BMT治疗SAA决策考虑因素
* 年龄：<30y，30~40y，40~45y，最大55y
五年生存率
* 供者：HLA相合同胞供者(n =913) 65%
其他BMT (n=143)30%
(欧洲BMT协作组)
* 一般状况
* 免疫抑制剂治疗效果
MUD-BMT指征的掌握
* <40y SAA或VSAA
* 高分辨DNA技术配型Ⅰ类和Ⅱ类抗原完全相合
* 成人至少两个疗程ATG/CSA无效，少儿至少一个疗程
* 有经验BMT中心做
BMT与IS
* 强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效 (CR 70%~80%)
120月生存率 生存曲线
BMT75.6% 稳定
IS 73.8%不稳定
(From Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
BMT vs IS
* 造血重建
BMT：完全、正常、治愈
IS：部分、易复发(复发率 30%)、缓解
* 远期并发症
BMT：第二肿瘤(23/700例，20年估计发生率
11%~17%)
IS：克隆性疾病(MDS/AL 11%~35%，PNH
11%~17%)
ATG/ALG vs CSA
* 法国多中心RCT(3月无效交叉)(SAA)
有效率复发(例)生存率
3月12月 (1年)
ATG组
(n=48) 16% 30%2 64%
CSA组
(n=46)11.6% 31.6% 无 78%
(Gluckman, etal.1992)
ATG/ALG vs CSA
* ATG与CSA有效率相当(50%)，生存率无差别，达CR/PR速度也相当
* 区别在于治疗早期因感染死亡例数ATG组高于CSA组
* ATG与CSA作用机理不同，ATG无效对CSA有效仍有50%
* ATG初治无效或复发，可选用2nd，3rd ATG
* CSA治疗CR后复发，再次治疗仍有55%有效，少数病例有依赖性
ATG+CSA vs ATG
* 德国多中心RCT (3月交叉)(SAA,VSAA,NSAA)
有效率复发(例)生存率
3月6月12月(41月)
ATG组
(n=41) 39% 46%60%768%
ATG+CSA组 65% 70% 72% 364%
(n=43)
(Frickhafen, etal. 1991)
ATG+CSA vs ATG
* 欧洲EBMT协作组 多中心RCT (NSAA)
有效率复发(例)生存率
(6月) (6月) CSA组
(n=61)46%无93%
ATG+CSA组
(n=54)74%无91%......（后略) ......