硝酸酯治疗应用1.ppt
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参见附件(3597KB)。
硝酸酯的治疗作用
第四军医大学 西京医院
贾国良
硝酸酯的基本作用
V： V容量??回心血量? ?心脏前
负荷?，BP ?
血管A： A容量? ?外周阻力? ?心脏后
扩张剂 负荷?，BP ?
正常冠脉 冠脉血流?
冠状A:病变冠脉? 抗冠脉痉挛
侧枝冠脉抗心肌缺血
硝酸酯扩血管的剂量依赖性
* 很小剂量(0.5μg/kg/min)：扩V ? LV前后负荷?
LVEDP ?，WS ?
* 小剂量(1~2μg/kg/min)：扩冠脉侧枝循环 ? 冠脉血流?
* 中剂量(5μg/kg/min)：扩张动脉传导血管 ? LV后负荷?
(如冠脉)
* 大剂量(20μg/kg/min)：扩张动脉 ? 外周阻力 ?，BP ?
硝酸酯治疗AMI的益处
* 冠脉血流、灌注? ? MI面积?
心肌损伤?
* 左室前、后负荷?(去负荷)
血流重分布， LVEDP ?，SV ?/ -
?心内膜下血流 ?? 室壁张力(WS) ?
血流动力学改善 LV Remodeling ?
左室收缩功能? 生存率 ?
(节段和整体)
挽救缺血心肌、缩小MI面积
* 血管扩张- V、CA
* 心肌耗氧量?
* 心肌供血?
* 心肌损伤?
* MI范围?
硝酸酯治疗AMI的作用
* 挽救缺血心肌，缩小梗死面积
* 改善左室整体功能
* 防止左室重塑
* 改善预后，降低死亡率
硝酸酯的其它作用
* 抑制血小板粘附和聚集
* 抑制白细胞粘附于血管内皮
* 保护血管内皮、防止过氧化损伤
* 抑制LDL过氧化
* 识别存活心肌
硝酸酯的副作用
* BP ? ?，HR ?
* 低容量，RVMI易发生
* 治疗：阿托品，多巴胺，抬高下肢，扩溶
* 机制：Benzald Jarish反射
* 耐受性：小剂量时，少而不完全，仍有效
> 硝酸酯制剂类型
>硝酸甘油-GTN
* 舌下片剂缓解急性发作
特点：无肝脏首过代谢，半衰期短,作用快，作用时间短
* 静脉给药不稳定性心绞痛急性心梗心衰肺水肿PTCA
特点：无肝脏首过代谢，作用快，稳定，易于调节剂量
* 经皮贴片预防心绞痛发作
特点：无首过代谢,持续时间长
* 口服制剂 预防心绞痛临床少用
例硝酸甘油的不同剂型的作用
NTG/ISDN硝酸酯静脉给药的优点
* 避免肝脏首过代谢效应
* 迅速达到治疗量的血药浓度
* 易于维持恒定的血浆药物水平
* 输注停止后作用在短时间内消失
Metabolism of ISDN
GTN iv. or ISDN iv. ?
* ISDN may be given preference when...
- protection of the patient is needed after the end of the infusion
(e.g. after PTCA).
- complete disappearance of nitrate plasma-concentrations is unwelcome.
- the patient receives heparin.
* GTN allows to exert very strong control of onset and end of action
注射材料Nylon的吸附
硝酸甘油与肝素的相互作用：
为什么 Isoket ? iv 比 GTN优越？
? 耐药性及低血压发生率
? 耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险
? 资料显示 Isoket优于GTN
? 与肝素的作用
? GTN具有减弱肝素浓度作用,建议监测血小板功能
? 与 Isoket无相互作用，适于有溶栓治疗或介入治疗的病人
? 注射器材的吸附
? 用PVC的器材给药 Isoket的吸附小于GTN
? 达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量
?无酒精制剂对血流动力学不稳定的病人的负面影响
ISMNiv.4mg/h起效落后于一次性口服 10mg
静脉ISDN、5-ISMN
抗心肌缺血作用起效时间比较
Shanghai med J, 2003, Vol, No.9, 625-627
ISDN对心肌缺血的影响
ISMN对心肌缺血的影响
>ISMN iv.不具有优越性
*起效慢
*需要弹丸式注射方式给药
*难以控制的输液后效应
*蓄积反应的危险
*潜在低血压危险
*医护人员操作复杂
*增加医疗差错的可能性
静脉硝酸异山梨酯(ISDN)
临床应用
? 前负荷
? 舒张压 ?
? 心内膜下灌注 ?
? 周围血管阻力 ?
? 舒张功能不全 ?
? 室性心律失常 ?
? 梗死范围 ?
==>降低主要不良心脏事件
硝酸酯用于急性心肌梗死
-冠脉内异舒吉对某些灌注的恢复有益
速尿和异舒吉对伴有左心室衰竭的急性心肌梗塞患者的血液动力学作用：
急性心梗未溶栓病人
异舒吉(r)抑制血小板粘附聚集
急性心梗未溶栓病人
异舒吉(r)抑制血小板粘附聚集
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
* Cotter G etal(1998):High-dose nitrate in the immediate management of unstable angina :optimal dosage, route of administration,and therapeutic goals; Am J Emerg. Medicine 16,219-224
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 目的:确定ISDN 在不稳定性心绞痛急症治疗的最佳给药途径和剂量
* 试验设计:
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 试验设计:
- ISDN 连续治疗直至
* 病人疼痛缓解 或
* 平均动脉压下降5-20% 或
* 收缩压?100mmHg
- 初始治疗后,所有病人均静脉点滴ISDN ,剂量为初始治疗剂量的总和维持
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
结果:
静脉治疗的病人 舌下治疗的病人
最佳血压
下降68%41%
胸痛缓解97% 56%
ST段压低的 57%27%
改善
控制心肌缺血 7.0?3.4mg 8.7 ?3.8mg
最佳剂量
临床疗效 - ISDN
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 结论:
-异舒吉弹丸式静脉注射对不稳定性心绞痛是安全有效的:
*有最佳的血压下降
*胸痛缓解
* ST段压低的改善
*无低血压危险
-对不稳定性心绞痛有最佳的心肌缺血控制
-方便及安全操作, 对移动急救车亦如此
ISDN iv 用于急性肺水肿
* Cotter G etal(1998):Randomized trial of high-dose isosorbide dinitrate versus high-dose furosemide plus low dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema;
Lancet 351,389-393
ISDN iv 用于急性肺水肿
* 目的:
研究大剂量ISDN iv+小剂量速尿
vs
小剂量ISDN iv+大剂量速尿
对急性左心衰伴肺水肿病人的治疗作用
ISDN iv 用于急性肺水肿
ISDN iv 用于急性肺水肿
* 试验设计:
- 治疗直至
* 氧饱和度>96% 或
* 平均动脉压下降30% 或
* 收缩压90mmHg
- 主要终点:死亡,急性心梗,需要机械通气
- 次要终点:心率变化,呼吸频率的改变,治疗第一个小时氧饱和度的改变
急性肺水肿：减少发病率和死亡率
急性肺水肿:改善氧饱和度
急性肺水肿:改善脉率和呼吸频率
Thank you for your attention!
硝酸酯的治疗作用
第四军医大学 西京医院
贾国良
硝酸酯的基本作用
V： V容量??回心血量? ?心脏前
负荷?，BP ?
血管A： A容量? ?外周阻力? ?心脏后
扩张剂 负荷?，BP ?
正常冠脉 冠脉血流?
冠状A:病变冠脉? 抗冠脉痉挛
侧枝冠脉抗心肌缺血
硝酸酯扩血管的剂量依赖性
* 很小剂量(0.5μg/kg/min)：扩V ? LV前后负荷?
LVEDP ?，WS ?
* 小剂量(1~2μg/kg/min)：扩冠脉侧枝循环 ? 冠脉血流?
* 中剂量(5μg/kg/min)：扩张动脉传导血管 ? LV后负荷?
(如冠脉)
* 大剂量(20μg/kg/min)：扩张动脉 ? 外周阻力 ?，BP ?
硝酸酯治疗AMI的益处
* 冠脉血流、灌注? ? MI面积?
心肌损伤?
* 左室前、后负荷?(去负荷)
血流重分布， LVEDP ?，SV ?/ -
?心内膜下血流 ?? 室壁张力(WS) ?
血流动力学改善 LV Remodeling ?
左室收缩功能? 生存率 ?
(节段和整体)
挽救缺血心肌、缩小MI面积
* 血管扩张- V、CA
* 心肌耗氧量?
* 心肌供血?
* 心肌损伤?
* MI范围?
硝酸酯治疗AMI的作用
* 挽救缺血心肌，缩小梗死面积
* 改善左室整体功能
* 防止左室重塑
* 改善预后，降低死亡率
硝酸酯的其它作用
* 抑制血小板粘附和聚集
* 抑制白细胞粘附于血管内皮
* 保护血管内皮、防止过氧化损伤
* 抑制LDL过氧化
* 识别存活心肌
硝酸酯的副作用
* BP ? ?，HR ?
* 低容量，RVMI易发生
* 治疗：阿托品，多巴胺，抬高下肢，扩溶
* 机制：Benzald Jarish反射
* 耐受性：小剂量时，少而不完全，仍有效
> 硝酸酯制剂类型
>硝酸甘油-GTN
* 舌下片剂缓解急性发作
特点：无肝脏首过代谢，半衰期短,作用快，作用时间短
* 静脉给药不稳定性心绞痛急性心梗心衰肺水肿PTCA
特点：无肝脏首过代谢，作用快，稳定，易于调节剂量
* 经皮贴片预防心绞痛发作
特点：无首过代谢,持续时间长
* 口服制剂 预防心绞痛临床少用
例硝酸甘油的不同剂型的作用
NTG/ISDN硝酸酯静脉给药的优点
* 避免肝脏首过代谢效应
* 迅速达到治疗量的血药浓度
* 易于维持恒定的血浆药物水平
* 输注停止后作用在短时间内消失
Metabolism of ISDN
GTN iv. or ISDN iv. ?
* ISDN may be given preference when...
- protection of the patient is needed after the end of the infusion
(e.g. after PTCA).
- complete disappearance of nitrate plasma-concentrations is unwelcome.
- the patient receives heparin.
* GTN allows to exert very strong control of onset and end of action
注射材料Nylon的吸附
硝酸甘油与肝素的相互作用：
为什么 Isoket ? iv 比 GTN优越？
? 耐药性及低血压发生率
? 耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险
? 资料显示 Isoket优于GTN
? 与肝素的作用
? GTN具有减弱肝素浓度作用,建议监测血小板功能
? 与 Isoket无相互作用，适于有溶栓治疗或介入治疗的病人
? 注射器材的吸附
? 用PVC的器材给药 Isoket的吸附小于GTN
? 达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量
?无酒精制剂对血流动力学不稳定的病人的负面影响
ISMNiv.4mg/h起效落后于一次性口服 10mg
静脉ISDN、5-ISMN
抗心肌缺血作用起效时间比较
Shanghai med J, 2003, Vol, No.9, 625-627
ISDN对心肌缺血的影响
ISMN对心肌缺血的影响
>ISMN iv.不具有优越性
*起效慢
*需要弹丸式注射方式给药
*难以控制的输液后效应
*蓄积反应的危险
*潜在低血压危险
*医护人员操作复杂
*增加医疗差错的可能性
静脉硝酸异山梨酯(ISDN)
临床应用
? 前负荷
? 舒张压 ?
? 心内膜下灌注 ?
? 周围血管阻力 ?
? 舒张功能不全 ?
? 室性心律失常 ?
? 梗死范围 ?
==>降低主要不良心脏事件
硝酸酯用于急性心肌梗死
-冠脉内异舒吉对某些灌注的恢复有益
速尿和异舒吉对伴有左心室衰竭的急性心肌梗塞患者的血液动力学作用：
急性心梗未溶栓病人
异舒吉(r)抑制血小板粘附聚集
急性心梗未溶栓病人
异舒吉(r)抑制血小板粘附聚集
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
* Cotter G etal(1998):High-dose nitrate in the immediate management of unstable angina :optimal dosage, route of administration,and therapeutic goals; Am J Emerg. Medicine 16,219-224
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 目的:确定ISDN 在不稳定性心绞痛急症治疗的最佳给药途径和剂量
* 试验设计:
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 试验设计:
- ISDN 连续治疗直至
* 病人疼痛缓解 或
* 平均动脉压下降5-20% 或
* 收缩压?100mmHg
- 初始治疗后,所有病人均静脉点滴ISDN ,剂量为初始治疗剂量的总和维持
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
结果:
静脉治疗的病人 舌下治疗的病人
最佳血压
下降68%41%
胸痛缓解97% 56%
ST段压低的 57%27%
改善
控制心肌缺血 7.0?3.4mg 8.7 ?3.8mg
最佳剂量
临床疗效 - ISDN
ISDN iv 用于不稳定性心绞痛
-最佳的给药途径和剂量
* 结论:
-异舒吉弹丸式静脉注射对不稳定性心绞痛是安全有效的:
*有最佳的血压下降
*胸痛缓解
* ST段压低的改善
*无低血压危险
-对不稳定性心绞痛有最佳的心肌缺血控制
-方便及安全操作, 对移动急救车亦如此
ISDN iv 用于急性肺水肿
* Cotter G etal(1998):Randomized trial of high-dose isosorbide dinitrate versus high-dose furosemide plus low dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema;
Lancet 351,389-393
ISDN iv 用于急性肺水肿
* 目的:
研究大剂量ISDN iv+小剂量速尿
vs
小剂量ISDN iv+大剂量速尿
对急性左心衰伴肺水肿病人的治疗作用
ISDN iv 用于急性肺水肿
ISDN iv 用于急性肺水肿
* 试验设计:
- 治疗直至
* 氧饱和度>96% 或
* 平均动脉压下降30% 或
* 收缩压90mmHg
- 主要终点:死亡,急性心梗,需要机械通气
- 次要终点:心率变化,呼吸频率的改变,治疗第一个小时氧饱和度的改变
急性肺水肿：减少发病率和死亡率
急性肺水肿:改善氧饱和度
急性肺水肿:改善脉率和呼吸频率
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