颈椎病诊断中的误区 .doc

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    颈椎病诊断中的误区

    张凤山 党耕町

    北京大学第三医院骨科 100083

    颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病，随着我国脊柱外科的发展，这一疾病的认 识逐渐深入，但仍存在漏诊误诊的情况，影响了疾病的治疗效果。

    颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现，就可以诊断颈椎病 。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程，但人与人之间存在差异 ，这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关，更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎 的退行性改变主要通过影像学手段，其技术不断进步， X 光平片可以观察到椎间隙变窄，骨 赘形成，椎间不稳定等退行性改变的表现； CT 可以观察到椎间盘突出，骨赘形成； MRI 除了 可以观察到上述表现外，可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改 变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实；临床表现需 要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后，就需要医生分析颈 椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系，只有当肯定了这种联系之后，才能明确 颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系，而临床诊断中发生的将其它疾病误诊 为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。下面总结临床上常见的误诊情况 。

    一、将颈部症状归因于颈椎病

    "颈部有病就是颈椎病"，这是多数患者对颈椎病的理解，在不少的专业医师中也有这 种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起 的时，就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因 于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎，少见的情况包括强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎、椎间盘炎，比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。颈部最常见的症状 是疼痛，颈痛的病因见下表

    神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。主要见于 C2-4 水平的神经根受累 。疼痛部位确定，按相应皮节分布，神经根刺激试验可能阳性。

    二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病

    影像学检查一旦发现颈椎的退行性改变，有的放射科医生就诊断为颈椎病，扩大了颈椎 病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状，显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈 部的症状，除了上文中提到的神经根型颈椎病外，多数为骨性关节炎或感应痛，也不能诊断 颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。

    三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆

    (一)脑血管病误诊为颈椎病：颈椎病的高发年龄为 50-60 岁，在该年龄段脑血管病也 非常常见。二者常发生混淆，由于脑血管病的认识比较普及，因此，将颈椎病误诊为脑血管 病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑 部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能 性存在。

    (二)外周神经卡压误诊为颈椎病：胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些 疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外，神经电生理检查 有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓 出口综合症是一种少见的疾病，如果对其缺乏认识，就不容易诊断出来。

    (三)颈椎的其它外压性疾病误诊为颈椎病：肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊 断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别，容易发生混淆的是椎管内的肿 瘤。由于退变是常见的情况，椎管内的肿瘤使椎管内容积增加，容易使医生误认为退变造成 脊髓的受压，如果普通 MRI 不能清晰看到肿瘤的边界，可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。

    (四)颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、 脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况 下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的 排列顺序有关，此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行(脊髓源 性间歇性跛行) ......

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