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编号:11715094
发热-腹痛-意识障碍.pdf
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    发热.腹痛一意识障碍

    吴东黄晓明 朱峰

    患者女,55岁,因“发热,腹痛2个月”就诊。患者2个

    月前出现发热,为弛张热.体温最高39.4℃。同时伴随腹

    痛,位于右上腹,为持续性钝痛,与进食无关,伴恶心,呕吐胃

    内容物。诉盗汗、乏力和纳差。发病以来体重下降15 kg。

    无黄疸、寒战、咳嗽、腹泻、黑便等。

    发热待查是内科医生最常遇到的临床难题。一般把长

    期慢性发热的病因归结为慢性感染、自身免疫性疾病、恶性

    肿瘤等几大类。诊断发热待查要从临床症状出发,有的放

    矢,切忌撒大网。本例患者发热的同时伴随明显腹痛,腹痛

    的部位和特点提示肝胆系统疾病可能性较大。胆囊炎和胆

    管炎发热常见,但大多为急性病程,疼痛在进食后加重,多有

    黄疸。慢性病毒性肝炎可表现为乏力、纳差和体重下降,但

    很少出现高热。患者症状特点与上述两种常见疾病不符,鉴

    别诊断的思路宜放宽。发热和盗汗提示炎性疾病或恶性肿

    瘤的可能。短期内体重明显下降符合消耗性疾病的特点。

    鉴别诊断的重点应放在慢性感染(例如结核)和恶性肿瘤

    (例如淋巴瘤)上。

    患者为京郊农民,常年在家务农。既往体健,可从事日

    常家务和劳动。2年前发现血压升高,但未治疗。30年前曾

    因产后大出血而接受输血治疗。一姐姐死于肺结核。否认

    慢性肝胆疾病史和近期旅游史。否认恶性肿瘤家族史。

    患者曾有产后大出血,容易使人联想到垂体功能减退症

    (Sheehan综合征)。Sheehan综合征的患者因产后出血而导

    致垂体前叶功能低减,表现为继发性肾上腺皮质功能不全,甲状腺功能低减和性激素水平低下,该病可在产后多年以后

    才出现临床症状。但肾上腺皮质功能不全的患者血压水平

    应偏低,而本例患者却有高血压病史,故非常不支持Sheehan

    综合征。患者既往曾有输血史,需考虑乙型或丙型病毒性肝

    炎,但长达30年的时间里没有任何症状,可能性相对较小。

    结核是发热待查重要的鉴别诊断之一。在一组449例发热

    待查病例中,结核96例,占全部感染性疾病的43.6%(96/

    220)n 3。故应充分重视本例患者的结核接触史。

    查体:慢性病容,明显消瘦,神志清楚。体温38.6℃,心

    率98&/min,呼吸20;次./min,血压145/76 mm Hg(19/10

    kPa)。身高153 em,体重35 kg。脱发明显,无黄疸及淋巴结

    肿大。心肺无异常。右上腹压痛,无肌紧张、反跳痛,Murphy

    征(一),肝脾肋下未及。腹水征(一),肠呜音正常。双下肢

    不肿。

    作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京

    协和医院普通内科(吴东、黄晓明),消化内科(朱峰)

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    .从症状到诊断.

    患者生命体征尚平稳,不支持严重全身性感染及感染性

    休克。脱发常见于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮

    (SLE),但也可见于慢性消耗性疾病导致的营养不良。感染

    性心内膜炎可出现长期发热,但本例患者无基础心脏疾病,无心脏杂音,可能性不大。右侧胸膜或右下肺疾病偶尔也可

    表现为右上腹痛,但患者没有呼吸系统症状,查体没有肺部

    体征,基本可以除外。查体发现右上腹压痛,但无黄疸,Murphy征(一),不支持胆系疾病。目前应重点考虑累及肝

    脏的感染和肿瘤性疾病,自身免疫性肝病也不能完全除外。

    血白细胞7.0×10’/L,分类中性粒细胞0.83,嗜酸性

    粒细胞0.02,血红蛋白85 g/L(正细胞正色素) ......

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